第二節 清營涼血

清營涼血方包括清營分為主和涼血為主的兩類，各有一個代表性方劑。一方面邪熱傳營，溫熱病邪由氣分進入營分，這個時候以清營湯作為代表；熱入血分以後，血分往往涉及：第一，心主血，熱擾心神比較突出，第二，熱入血分，熱迫血妄行，出血是個重點，以犀角地黃湯作為代表。

清 營 湯

（《溫病條辨》）

[組成]

水牛角（30g）

生地黃五錢（15g）

元參三錢（9g）

竹葉心一錢（3g）

麥冬三錢（9g）

丹參二錢（6g）

黃連一錢五分（5g）

銀花三錢（9g）

連翹二錢，連心用（6g）

[用法]

上藥，水八杯，煮取三杯，日三服。（現代用法：做湯劑，水牛角鎊片先煎，後下餘藥。）

[功用]

清營解毒，透熱養陰。

[主治]

熱入營分證。身熱夜甚，神煩少寐，時有谵語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，斑疹隐隐，脈細數，舌绛而幹。

病機分析：

病機分析要抓住邪熱初入營分。由氣分傳入營分，按照溫病學派衛氣營血辨證體系、治法體系的理論，到氣分是清氣為主。清熱生津，這是基本治法，到營分，入營尤可透熱轉氣，所以既要清營分的熱，又要使病邪從初入營分透出氣分而解，這是治法上一個很重要的特點。

初入營分的基本熱型，身熱夜甚。身熱夜甚是發熱到晚上加重，人體衛陽之氣開始入裡，衛氣日行于陽二十五度，夜行于陰二十五度，所以衛氣屬于陽，營血屬于陰，邪熱初入營分就開始進入陰分了。到晚上，人體的衛陽之氣入裡，由于病邪已經在陰分，到晚上兩陽相争，溫熱病邪和人體的衛陽兩陽相争，發熱就明顯。到白天，衛陽之氣出表，邪正脫離接觸，相對發熱較低。到晚上身熱夜甚。作為陰分有熱，往往身熱夜甚是它很突出的特點。衛氣怎麼由表入裡呢？其很重要的一個标志是眼睛睜開不睜開。不管是不是晚上，眼睛閉上，衛氣入裡，眼睛睜開，衛氣出表，可以防禦外邪，維護體表體溫。所以當你睡了，哪怕是白天睡覺都要蓋被子，因為眼睛一閉，衛氣入陰分，入裡，作為維護體表體溫能力就下降了，所以有些小孩子抱在懷裡，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡，睡了以後容易感冒，道理就是要使他衛陽之氣在表，不要入裡。所以衛陽晚上入裡，正好這個時候溫熱病邪也進入陰分，兩陽相争就劇烈了，是這個道理。口不渴是由于在氣分階段，氣分大熱傷津，所以口渴飲冷，到營分，營分屬于陰分，營分之熱熏蒸營陰上潮，反而口幹而不渴，有的時候口幹不喝水，這是初入營分熱型的特點。熱擾心神導緻神煩少寐，時有谵語，這是指的營氣通于心，心主血屬營，營分之熱擾亂心神可以導緻神志症狀的出現，涉及心神病變。時有谵語，并不是神昏谵語，也就是說心神病變還比較輕，谵語時有發生，這是跟初入營分的特點有關。營分是血分的淺層，熱邪作用于血分淺層，可以有早期的動血現象，斑疹隐隐，但是這和典型的發斑發疹，熱入血分有發斑發疹不同。清營湯的主治裡面經常寫到，口渴或不渴，熱在營分典型的情況是口幹不欲飲，不渴，但如果說它的尾巴還在氣分，溫熱病邪初入營分，氣分還沒完全脫離，初入營分，橫跨氣、營兩個階段，這個時候，根據氣分熱的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，氣分餘熱越多，有這個

特點。營分有熱傷陰，所以舌質绛而幹，脈來細數。至于目常喜開或喜閉，這是由于溫熱病邪初入營分，是陰和陽交界的地方，熱邪阻滞氣機，衛陽之氣出入不利，陰陽在陽分到陰分或者陰分出陽分這個過程受氣機阻滞，人的正常陽氣出入不利，眼睛睜開，衛陽之氣向外，該要閉眼的時候就喜開而不閉，進不去，出入不利。如果閉上，就不睜開，就是陽氣在陰分，出來不利。

治法：

清營湯功用清營解毒，透熱養陰。

方義分析：

全方是以清營分熱毒為主，透熱轉氣結合。用水牛角，過去用犀角，犀角清營分熱，清熱力量非常大，水牛角一般要用量較大，這種配伍，水牛角鎊片先煎，一般一兩二兩地用，如果是犀角就隻要很少，小兒用一厘的效果都很好。“文革”期間我在甘孜藏族自治州醫療隊工作的時候，撿到一個很好的犀角，可以當裝飾品的，不知是誰把它當垃圾扔在垃圾堆裡了，估計是因為當地動亂的原因，哪家人無意中把它扔掉了。所以我倒有幸用了八年。每次用這種水磨的方法，或者用很細的锉，用細锉來锉，先稱重量，锉完以後再稱重量，減掉，就是用的量。一般開幾厘，病人家屬都要锉很久，一兩個小時。但效果是非常好，小兒用退熱非常快，而且發覺用犀角防止抽搐、驚厥這類效果都非常好，用量非常小。犀角自身有一種清香，這類藥帶有芳香特點，能夠防止竅閉，本身有開竅作用，熱邪往往兼夾穢濁，犀角能防止穢濁蒙蔽，也就是說防止神昏，小兒在發高熱的狀況下很容易蒙蔽心竅，或者很容易動風，所以這類藥用上去保護心神是很好的。如果用水牛角的量要大，鎊片先煎，時間長一些，它擅長于清熱、解毒、涼血，作為君藥。

生地、麥冬、玄參這是增液湯，有養陰清熱的作用，其

中玄參可以滋陰，清熱解毒。麥冬、生地是常配的清熱養陰藥，這一組考慮到溫熱病邪進入營分，熱傷營陰，所以它有清熱養陰的作用。增液湯是基礎方。

銀花、連翹、竹葉都有透邪達外的特點，竹葉還能夠清心除煩，但這三味藥，包括黃連一般來講都是用于氣分的，由于溫熱病邪初入營分，還有未進營分、殘留氣分之邪，所以要透熱轉氣，最主要體現了葉天士講的“入營尤可透熱轉氣”的思想。黃連增強本方解毒作用，因為這時候的營分熱已經形成熱毒的特點，比如開始波及早期的血分，後面尾巴在氣分，前面涉及血分，斑疹隐隐。而且可以心煩，時有谵語，有一定的神昏，涉及熱毒的形成，所以用黃連有增強解毒清心的作用。

配伍中丹參是比較特殊的，丹參功同四物，既能養血又能活血，丹參養血可以使得在生地、麥冬養陰的前提下陰血兼顧，增加補益陰血的作用。丹參的活血的作用，可以兼顧全方比較寒涼，用一點活血的丹參使整個方劑涼而不瘀，涼血不至于産生瘀滞，特别在斑疹隐隐情況下反映出熱引起了動血的早期，來謹防動血之後留瘀。一來幫助補益陰血的不足，二來考慮到使全方涼而不瘀，丹參有這樣的意義。

配伍特點：

一是體現了透熱轉氣，既清營分熱毒，又要注意透熱轉氣并用；一是用丹參使全方涼而不瘀，這是配伍上的兩個特點。

辨證要點：

在運用當中，這個證是比較動态的，治療溫熱病邪的很多方都要注意它的動态性，它是溫熱病邪初入營分，所以辨證要點就是前面主治裡主要的一些方面，身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隐隐，加上佐證。原書裡提到“苔白滑者，不可與也”，是指的如果夾濕，不宜使用，因為清營湯裡邊用了比

較滋膩的增液湯，生地、麥冬、玄參這類，如果是苔白滑反映出有濕溫病的特點，一般不适合使用。清營湯用于溫熱病，溫熱病有溫熱、濕熱兩大類。

随證加減：

如果營陰受傷較重，舌幹，黃連苦燥，不适合，可以不用。如果不僅僅是時有谵語，而是進入神昏，熱陷心包，要結合開竅，經常配用安宮牛黃丸這一類。如果熱盛動風，營分有熱又結合動風，可以結合紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、鈎藤這類以清熱涼肝息風。如果氣分熱還明顯，氣分熱盛的話，臨床表現上口幹，口渴明顯，而且發熱，白天發熱也較高，氣分熱盛，銀花、連翹、黃連、竹葉可以重用。熱很高，甚至于還有汗出，氣分熱多，初入營分的熱很少，這個時候石膏、知母這類增加，清熱解毒的這類藥物也可以增強。本來本方是治療初入營分，氣分留得不多，是個尾巴，如果氣分為主，營分症狀比如斑疹隐隐，時有谵語，舌開始紅绛，苔少這類開始出現了，但是以氣分熱為主，就清氣分為主，兼顧營分。如果營分為主，氣分少一點，就以清營解毒為主，這是常用的随證加減的方法，根據動态靈活運用。