玉一齋臨證推求

——同中有異咳痰喘

肺系疾病咳、痰、喘，在不同的症候群中具有不同的屬性。在治療原則上，宣肺與肅肺、止咳與平喘、止咳與化痰、化痰與平喘，同中有異，異中有同。何況肺系疾病多寒熱錯雜，宣肅之間，需要把握溫清與散斂的輕重比例。更有肺病與其他髒腑互相連累的情況存在，需要運用整體觀念辨而治之。謹示數方。

（1）蘇沈九寶湯例

案1

咳嗽 邵某，女，49歲，2005年9月20日就診。

主訴：咳嗽已1個月有餘。

晝夜均咳，以幹咳為主，痰少質黏色偏黃，咽癢，無發熱，晨起面腫，舌淡紫黯，苔薄白，脈細。服甘草合劑等無效。有腎結石、心律不齊病史。寒熱錯雜之咳，治以溫清并舉，宣肺化痰止咳。

蘇沈九寶湯加減：麻黃6g，肉桂6g，杏仁12g，桑白皮12g，薄荷10g，烏梅12g，紫蘇12g，柴胡24g，黃芩12g，款冬花12g，紫菀12g，百部12g，天南星12g，7劑。

二診（9月27日）：咳止，痰消，唯咽仍癢。上方去肉桂、麻黃，加玄參15g，麥冬10g，予10劑服用2周善後。

案2

喘證 吳某，女，28歲，職員，2006年10月24日就診。

主訴：素有哮喘史，近日複發，日不喘而夜喘，因喘導緻難以入睡，無痰，舌淡紅，苔薄，脈細滑。診為喘證（哮喘急性發作）。

蘇沈九寶湯加味：麻黃10g，肉桂10g，杏仁12g，紫蘇葉10g，薄荷葉10g，陳皮12g，烏梅12g，桑白皮12g，大腹皮10g，枳實12g，半夏12g，煅石膏15g，甘草10g，幹姜10g，全瓜蒌15g，7劑。

二診（10月31日）：服藥至第3日夜間自覺身熱汗出喘止。原方去麻黃，加黃芩15g，石膏增至30g，予7劑以資鞏固。

蘇沈九寶湯治老幼素有喘急，發則連綿不已，咳嗽哮吼，夜不得眠方。案1咳嗽纏綿月餘，面腫苔白為有寒，痰黏色黃為有熱，法宜寒溫并用，麻黃、肉桂配黃芩、桑白皮是其主要體現，7劑咳止。案2與案1相反，無寒無熱，同樣以此方寒溫并用立法，3劑喘平。此方寒溫并用不僅可以用于寒熱錯雜，而且可以用于無寒無熱之證，後者以其性相抵而其斂散之功相疊之故也。

（2）滾痰湯合雙玉散例

案3

王某，男，62歲，退休，2005年12月27日就診。

主訴：咳嗽、咯痰1個月餘。

起始于感冒後，咳嗽、咯痰長達1個月餘，痰白質稠，素有便秘，舌紅、歪斜，苔灰黃膩，脈弦滑。有腦梗死病史。腑實肺熱之咳嗽；治以通腑清肺化痰。

滾痰湯合雙玉散加減：礞石12g，生大黃10g，黃芩12g，石膏12g，寒水石12g，連翹12g，山栀15g，甘草10g，紫菀12g，7劑。

二診（1月10日）：服藥後即咳平痰止。

肺與大腸相表裡，腑氣不通，氣滞痰壅，上逆于肺，發為咳痰。故咳嗽痰喘之疾而兼便秘者，最宜通腑瀉肺。滾痰湯取礞石燥悍中墜之性，善能攻逐陳積伏匿之老痰；生大黃滌蕩實熱，開痰火下行之路；黃芩清胸中諸熱，此治痰必清火也。現今沉香質量甚成問題，素興棄之不用。患者舌苔灰黃膩，故用雙玉散（石膏、寒水石）加山栀、連翹等寒涼藥清熱瀉火，祛痰止咳。

（3）杏蘇散例

案4

周某，女，職員，2006年2月10日就診。

主訴：咳嗽1周。

感冒後咳嗽不止，已1周，夜間為甚，痰多質稀，色黃白相兼，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。證屬外感咳嗽；治以宣肺化痰。

杏蘇散加減：紫蘇葉9g，杏仁6g，桔梗6g，茯苓9g，半夏6g，陳皮12g，枳實3g，柴胡24g，細辛3g，薄荷葉15g，五味子9g，百部6g，旋覆花9g，大棗2枚，7劑。

二診（2月17日）：訴服藥三、四劑即愈。

杏蘇散出自《溫病條辨》，為治涼燥之方。“燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類（沈目南《燥病論》）”。本案痰多質稀，杏蘇散加柴胡、細辛，稍佐薄荷葉、五味子以牽制過溫之性，相反相成，收散并舉；以旋覆花、百部替前胡，以枳實替枳殼，祛痰降氣與潤肺止咳同求。

（4）麻黃杏仁甘草石膏湯例

案5

付某，女，44歲，主婦，2006年11月2日就診。

主訴：近日哮喘複發，氣急而促，夜間為甚。

素有過敏性鼻炎，伴鼻塞流涕，怕冷，手足欠溫，腰酸，舌淡紅，苔白膩，脈細弦。他院予服開瑞坦等藥療效不明顯。證屬寒哮；治以溫肺散寒，化痰平喘。

麻黃杏仁甘草石膏湯加味：麻黃9g，杏仁9g，石膏15g，甘草9g，幹姜18g，肉桂6g，桑白皮9g，蘇子9g，7劑。

二診（11月9日）：服藥2劑即夜半不喘矣，唯仍鼻塞流涕，後調治過敏性鼻炎。

麻黃杏仁甘草石膏湯中因石膏大寒，故全方定性為辛涼宣肺、清熱平喘之劑，似乎不适合用于治療寒證。但通過配伍幹姜、肉桂散寒溫肺化飲，再伍以桑白皮、蘇子化痰洩肺，寒溫并用，溫多于寒，降氣平喘，治寒哮無妨。

（5）清氣化痰丸例

案6

朱某，女，主婦，2005年7月15日就診。

主訴：咯痰色白質硬，已有2周。

氣短，胸悶，舌偏黯紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細。咯痰屬熱；治以降氣化痰。

清氣化痰丸加減：杏仁12g，陳皮12g，瓜蒌仁12，天南星10g，半夏12g，浙貝母6g，側柏葉10g，桑白皮12g，枇杷葉10g，旋覆花10g，7劑。

二診（7月22日）：咯痰症狀消失，再予原方7劑以資鞏固。

清氣化痰丸出自《醫方考》，治痰熱咳嗽。本案并不咳，苔白膩，且痰色不黃而白，初看似方證不合。但細究之，痰色雖然不黃，但質稠厚膠黏，實乃熱煉而成；苔雖白膩，但舌質偏紅，示有内熱存在；雖然不咳，但咯痰豈非肺失肅降，故藥服僅7劑痰即消盡。

（6）清金化痰湯例

案7

蔣某，男，72歲，退休，2004年2月3日就診。

主訴：喉癢咳嗽，痰多色黃，已有1周。

胃脘疼痛，舌紅，苔白膩，脈弦。素有慢性支氣管炎、血吸蟲病及早搏病史。痰熱蘊肺；治以清肺化痰止咳。

清金化痰湯加味：山栀12g，知母12g，貝母6g，桑白皮12g，桔梗6g，茯苓15g，麥冬12g，陳皮12g，白術20g，款冬10g，生地12g，枇杷葉10g，白芍30g，甘草6g，元胡30g，14劑。

二診（4月10日）：諸症消失。2005年11月随訪亦未有複發。

本案為慢性支氣管炎複發，方宗清金化痰湯（《醫學統旨》）加味。山栀、貝母、桑白皮清熱瀉火，知母、生地、麥冬清熱養陰，款冬、枇杷葉降氣化痰，桔梗開宣肺氣，陳皮、茯苓、白術健脾化痰。諸藥配伍得當，所以有效。

（7）龍膽瀉肝湯例

案8

稽某，男，67歲，退休，2007年4月17日就診。

主訴：近日幹咳頗甚，伴口苦，乏力。

4月11日曾發熱至39℃，翌日熱退，舌紅，舌下絡脈顯露，苔黃膩，脈細弦。治以化痰止咳，清肝膽濕熱。

龍膽瀉肝湯加味：龍膽草10g，山栀12g，黃芩12g，柴胡10g，葛根15g，車前草15g，澤瀉12g，當歸12g，生地15g，甘草10g，魚腥草30g，側柏葉15g，射幹10g，麥冬15g，7劑。

二診（12月1日）：咳減八成，口苦基本消失。

口苦、苔黃膩示肝經邪熱，“木火刑金”緻咳；肝宜升不升，導緻肺宜降不降而緻咳。但以龍膽瀉肝湯清除肝膽濕熱為主，并未投入止咳藥物而咳自減。充分體現了肝肺相關的髒腑整體觀念。