1慢性咽炎：記得曾經和同道們交流過這樣一句話：“竅道病，先疏通”。“竅道”是溝通機體内外的窗口，是一氣周流最為活躍的地方，其病變絕大多數是因為“壅塞”使其失去空靈之性所引起。慢性咽炎的主導病機不是“熱”、不是“炎症”，而是咽竅局部的一種“郁結”，所謂的“火熱”、“津傷”都是衍生出來的問題，我們不要本末倒置。咽後壁的濾泡增生、病人的異物感都是“郁結”之象。我還發現，這些病人的胃腸常常有問題，陽明是人體最大的降濁通道，這個通道一旦壅滞，濁氣上泛，咽竅之地烏煙瘴氣，慢性咽炎何時能了？

根據以上思路，我常用：

牛子10射幹6威靈仙6桔梗10青皮10法半夏10厚樸10茯苓10蘇梗10（或蘇子10）炒枳殼10。水煎服。（泡一小時，煎15分即可）

經觀察10餘例病人，效果不錯，大家可以驗證。

重在破除郁結，流通氣機，少用寒涼凝滞之品是關鍵！

2神經性耳鳴：這個病很纏手，肝陽上亢、肝火上炎；痰濕困滞；腎精不足是常見證型，無論是哪個證型，我都會針對“主症”加入升清、開竅之品：柴胡10香附10川芎6防風30。重用防風治療耳鳴是我學習一位老中醫的經驗。上月曾經治療一位椎動脈缺血的病人，輸液幾天效果不大，根據主症“眩暈”，用餘國俊老師的“柴陳澤瀉湯”加減，很快主症平息，但是病人又訴“耳鳴、耳閉塞”嚴重，舌苔白膩，我用半夏白術天麻湯加以上幾味藥，标本同治，吃到第五付時，自覺耳朵一下暢通了，症狀随即消失。

3小兒感冒後遺留咳嗽：這種情況在我這裡很多，經過抗生素的治療，體溫正常，血象回落，炎症消退，但是咳嗽纏綿不解，用西藥對症治療效果很差，做霧化也有很多效果不好。中醫認為是外感後，早用、過用寒涼藥導緻風邪留戀肺系，餘邪不盡導緻。治療要抓三個問題：

（1）注意加用祛風利咽之品：這種咳嗽的病位不在下呼吸道，肺部聽診無陽性體征，胸片無異常。此絕大多數是咽部的一種不适感引起的刺激性咳嗽，或覺咽部瘙癢，或覺有少量痰滞，或者遇風冷、異味刺激就會咳嗽。

（2）注意恢複肺氣的宣發、肅降功能：常常是一組宣發肺氣藥和一組肅降肺氣藥聯用，根據具體情況調整比例。

（3）注意暢通中路：我觀察，很多孩子的舌苔偏厚，提示胃腑有積滞。肺氣正常肅降

的前提是胃、腸道路的通暢，所以，中路不通，必然會導緻肺氣上逆而咳，我常加入半夏厚樸湯或二陳湯、炒三仙等，以和胃、導滞、暢氣。

臨證思考58：談談中醫“清熱”的起手三法

中醫辨證的要素包括病性和病位，對于熱性病症當然是要“熱者寒之”，但是人體有三焦，不同的病位其清熱理路也是不同的，怎麼能更有效的清熱？這是一個策略性的問題。

中醫是一門仁慈的醫學，最講究因勢利導，給邪氣以出路，反對閉門留寇、不死不休、殺敵一千自損八百的方法。在《傷寒論》中由栀子豉湯所代表的治療上焦熱證的“清宣法”；白虎湯、承氣湯所代表的治療中焦熱證的“辛寒折熱法、清導法”；豬苓湯所代表的治療下焦熱證的“清利法”，被清代醫家柯韻柏稱為治療陽明病的起手三法。

（1）“清宣法”----上焦離表最近，肺主皮毛，當“熱”壅滞在肺系時，我們除了直接清瀉肺熱，還要加入表散之品，以利邪熱通過毛竅就近快速外走，麻杏石甘湯就是這種結構，在用生石膏清肺的同時，加入麻黃開表宣散。又比如，當熱郁胸膈時，我們用栀子豉湯、涼膈散清宣郁熱，也是這個思路；普濟消毒飲治療頭面熱毒壅滞證，也是在大量清熱藥中加入輕輕的表散之品。

引申開來，皮膚病、頭面五官、上下呼吸道的各種火熱炎證，都可以使用“清宣法”。比如，痤瘡的治療就很能體現這種“清+宣”的思路。

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（2）“辛寒折熱法、清導法”------中焦上不着天，下不着地，它的熱，既不能用“清宣法”，也不能用“清利法”。當熱邪處于彌散狀态時，我們可以用辛寒折熱法，直接把這個“熱”中和掉，就地解決，代表方是白虎湯；當熱邪和有形的胃、腸積滞相結時，熱邪内收、内聚、内斂，就需要用“清導法”，代表方是承氣湯，或者二者合方。

中焦有三腑：膽腑、胃腑、腸腑，在功能上它們共同完成機體的降濁效應，促進氣的收降運動；從解剖結構上看，這三腑也是相互貫通的，我們常說的右路通降很大程度上就是指的這三腑的通降。這個思路及其重要，臨床上很多疾病都是因為它們的傳導職能出了問題。比如急性胰腺炎，本病的誘因是暴飲暴食，發病後的“舌脈證”是典型的三腑壅滞之象。既有“膽腑郁熱”的舌紅、脈數、口幹、口苦及胰腺組織的充血、水腫、壞死；又有“胃腑壅滞”的口臭、舌苔厚膩、按之心下滿痛；還有“腸腑壅滞”的便秘或大便不暢。這個病的發生其實就是因為暴飲暴食導緻三腑突發嚴重的梗阻，治療需要“清導法”，首選大柴胡湯，本方幾乎成為本病的專方，很多後世的方子都是脫胎于此。我們看大柴胡湯的結構：

1 （膽腑）黃芩----清瀉膽熱；

2（胃腑）半夏、生姜-----降逆止嘔；柴胡、白芍、炒枳實----破結、導滞、止痛；

3 （腸腑）大黃----釜底抽薪，通腸排濁。

4 大棗----緩和藥性。

方中的白芍需要注意，它有三個作用點：1 入膽腑，可以收斂膽火；2入胃腑，可以破結止痛；3 入腸腑，可以通便。

（3）“清利法”-----主要針對膀胱的熱證。膀胱為水腑，膀胱的熱證多是“水熱互結”結構，所以，在清瀉膀胱裡熱的同時，我們還要加入通利水道之品，一方面“清”，一方面“利”，就近把膀胱中的“熱”通過小便導利出去。比如急性膀胱炎引起的尿血，常用小薊飲子，我們看它的結構：

1 生地、栀子----清瀉膀胱裡熱；

2 川木通、竹葉、滑石-----通利水道；

3小薊、藕節、當歸炭、蒲黃炭-----止血。

我認為，本方的思路來源于豬苓湯。

經典是中醫的根基，中醫的靈魂，中醫的源頭活水。

臨證思考59：“精 氣 神”與中醫臨床

“精 氣神”，是古代哲學概念，是指形成宇宙萬物的原始物質，含有元素的意思。中醫認為“精、氣、神”是人體生命活動的根本。在古代講究養生的人，都把“精、氣、神”稱為人身的三寶，常說：“天有三寶日、月、星；地有三寶水、火、風：人有三寶精、氣、神。”所以保養精、氣、神是健身、抗衰老的主要原則，尤其是當精、氣、神逐漸衰退變化，人已步入老年的時候就更應該珍惜此“三寶”，古人對這點非常重視。苟子認為：“養備而動時，則天不能病；養略而動罕，則天不能使之全。”這裡說明兩個意思：一個是說要注意精、氣、神的物質補充：二是強調不可濫耗“三寶”。

“神”是生命狀态的集中體現，一個字就高度濃縮了人的整體狀态，而“精”“氣”是“神”的物質基礎，我們可以通過對“精”“氣”狀态的調整來達到對“神”的狀态的調整，從而解決臨床上很多問題。

現在很多疾病都是“神不足”、“失神”、“神不旺”的表現，如亞健康、抑郁症和很多的慢病、雜病，病人主訴精神不振、神疲乏力、情緒消沉、心境低下、頭昏頭沉、思維遲鈍、嗜睡等等，一派神采不能飛揚，陽光不能播撒之象。

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中醫認為，“精足、氣暢，才能神旺”，這是一個左路生發的過程，一個水生木，木生火的過程。首先腎精要充足，精足氣就足，能量就足，這是指“水”這一環；同時，木氣要暢達，道路要通暢，不能有郁結，要保證能量可以順利出來做功，這是指“木”這一環；能量充足了，路徑暢達了，精氣就可以變現為“心火”、“心神”，人體就會出現神采奕奕、精神飽滿、情緒高漲、春風和煦的狀态，“心為五髒六腑之大主，主明則下安”，生命由此進入良性循環。

臨床上，腎虛之人可見“神不旺”，肝郁之人也會出現“神不旺”，提示我們可以從這兩個環節入手“調神”，這是一個重要的思路。另外，補腎填精時，一定要注意暢達中路，中路不開，這個“精”是補不進去的。

臨證思考60：從病例談脈的重要性

段某，女，63歲。糖尿病病史5年。2013年9月初就診。

自述近年體質大不如前，經常感冒，每次感冒症狀并不嚴重，測體溫不高，但遷延許久好不利索。不耐風襲，感冒防不勝防。現在已感冒數日，自覺惡風、易出汗，周身酸楚不爽，後背沉重；神疲乏力，精力不濟；口幹，咽稍紅，舌淡紅，舌苔薄，舌下靜脈無瘀紫，右脈弱，左脈弦滑飽滿。

辨證：少陰不足，太陽空虛，營衛不和兼少陽樞機不利

處方：柴胡15黃芩12法半夏10生姜4片黨參10大棗4枚（撕開）炙甘草10；桂枝15白芍15葛根40防風10；黃芪30炒白術10菟絲子15巴戟天15。水煎服。

先服5付，稍效，自覺惡風程度減輕，餘症依然，原方繼服5付，感覺身體輕快，惡風大減，精神體力轉佳。病機結構未變，原方再服，并告知其今年冬天體質會有進步，感冒次數會明顯減少，病人欣然。

體會：如果單從症狀的描述看，這是一個典型的“太少兩感，正虛邪戀”的病機結構，一方面有太陽表虛，營衛不和的表現，一方面又有少陰精虧的表現。太陽的底面是少陰，太陽是人體第一道屏障，但是它的防禦能力卻是來源于少陰，該病人感冒纏綿難解，從不發燒，是正氣不足，無力與邪相争之象，隻有少陰精氣充盈，才能保證有“能量”源源不斷的輸送到太陽。中醫有句話：“老怕傷寒少怕痨，傷寒專死下虛人”，深刻揭示了太陽與少陰的表裡關系。

另外一點值得特别注意，就是為什麼方中用了小柴胡湯？依據在哪裡？實際上就是病人左手的脈象，這個脈象是一個三陽的脈，提示她不是一個單純的太少兩感，摸到這個脈象時，我問病人，平時愛生氣嗎？心煩嗎？病人點頭，并告知長期與老伴鬧别扭，心情不暢。

對于脈象一直都是我的短闆，欠缺的太多，而這個病例帶給我很多思考，中醫治病其實就是兩法，扶正與祛邪，什麼時候應該扶正什麼時候應該祛邪？“脈”是一個重要的參考依據，特别是當症狀繁雜，真假難辨時，脈象常常可以一錘定音，這個在名老中醫醫案中屢見不鮮。

比如，柴胡加龍骨牡蛎湯方證有“一身盡重，不可轉側”，這個主訴看起來好像是個氣虛重證，那麼到底是不是呢？能不能用補中益氣呢？這就要靠脈象來抉擇，柴胡加龍骨牡蛎湯證的脈象一定是弦滑飽滿或緊滞的，否則是不能用柴胡劑的。同樣，面對臨床上大量的慢性疲勞綜合症病人，到底是該補氣還是該理氣？就要靠脈象。

那麼，能不能把脈學變得簡約一些，好讓我們有門徑可入呢？我覺得可以先分虛、實，先确定病在三陽還是病在三陰，這樣，就先有了一個大緻的方向，就不會犯原則性錯誤。

凡見脈浮、洪、大、數、弦、滑、飽滿、有力、焦躁、動數、不靜、上越、緊滞的，是病在三陽，提示三陽有滞礙，治療當“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障礙；

凡脈見微、細、小、弱、軟、無力的，是病在三陰，特别是在少陰，治療當“溫、補”以扶正固本。

祛邪是治标，扶正是治本，無論什麼病，最後都要在扶正這裡收工。

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臨證思考61：少陰便秘案

王某，女，30歲。

習慣性便秘史20餘年，一直靠瀉藥維持，最近幾年則靠每日灌腸維持。今年7月份，病人産後一個多月，以嚴重汗出就診，當時體質非常虛弱，面色無華，脈微細，吃中藥兩個多月，出汗止，體質明顯進步，面色紅潤。現在想通過中藥治療她的頑固便秘，以脫離灌腸，恢複自主排便。

刻診：面色紅潤，精神、睡眠、飲食皆可。眼睛容易疲勞，不耐看書，視物模糊；無便意，每日需灌腸，腹部柔軟。舌尖略紅，舌苔微厚，脈沉細、軟、小，尺脈尤不足。

辨證：少陰便秘（少陰陽明合病）

處方：菟絲子20巴戟天20仙靈脾20黨參20制附片20（先煎一小時）磁石20升麻8炒枳殼15肉苁蓉20火麻仁20當歸20懷牛膝20大黃6枸杞20菊花10。7副。

囑其停用灌腸，單用中藥，上方服至第7副，開始有便意，但解之不暢，服至兩周時，完全恢複自主排便，每天早晨排便，量多且暢。

體會：本案帶給我們的啟迪是，便秘的辨治不能僅僅執着于腸腑本身，既要不離于腸又要不止于腸，我們始終要有整體觀念，因為人體是一盤棋，任何一個局部的糾結，都會影響腸腑氣機的升降出入運動，都會導緻便秘的發生。本案的便秘根源就是因為少陰的坎中一陽不足，不能給腸腑提供足夠的動力所緻。

前人講到，“六經可以钤百病”，随着臨床日久，對這句話越來越有體會。六經辨證是中醫的一攬子辨證方法，任何疾病都可以放在這個框架裡思考并加以解決，因為它是生命之“道”，認識了六經就認識了生命。

六經是人體一氣周流軌迹上的六個區間或者是六個節點、六種狀态，為什麼說六經還是一經呢？因為六經的主體其實隻有一個，就是這一團“元氣”，這個“六”不是指六個東西，而是這一團“元氣”的六種狀态，就像“道”隻有一個一樣。人活一口“氣”，生命的過程就是這團“元氣”逐漸耗竭的過程，哪一天它歸零了，生命也就終結了，中醫的治療目的就是呵護這團“元氣”，既要減少它的損耗，又要适當的增益它，讓它在維持生命基本所需之外不要有無謂的消耗。

疾病的發生無非是兩個原因：1各種郁結、滞礙的存在，耗損了元氣，因為隻要機體有“滞礙”出現，元氣就不會坐視不管，一定要全力去破這個“結”，這樣就會産生損耗；2少陰空虛，元氣不足。

前者就是中醫所說的“邪實”，後者就是“正虛”。前者的問題屬于三陽界面，通過疏達三陽可以解決（汗、吐、下、和、清、消）；後者的問題屬于少陰界面，通過扶持少陰精氣解決（溫、補）。萬病一理！所有的病都不離這個結構。

陸淵雷先生認為，《傷寒論》名義上的六經，其實實質上隻有四種病，即太陽病、少陽病、陽明病、少陰病，少陰病代表三陰病。而三陽病與少陰病的鑒别要點就是少陰病的提綱證，出現脈微細，但欲寐的統統歸于少陰病，餘外的統統歸于三陽病，這樣一下子就讓我們抓住了三陽、三陰病的辨證綱領，也就知道當下是該祛邪還是該扶正。

鄭欽安先生說：傷寒一書，通體就在這“邪”“正”二字。這句話是精髓，确實，抓住了“邪”“正”，就抓住了中醫的核心。

三陽病欲解時分别是：太陽病巳時、午時、未時；少陽病寅時、卯時、辰時；陽明病申時、酉時、戌時；它們之間沒有重疊。

三陰病欲解時分别是：太陰病亥時、子時、醜時；少陰病子時、醜時、寅時；厥陰病醜時、寅時、卯時。它們之間有重疊，說明有共性，裡虛寒就是三陰病的共性，所以三陰可以統于少陰。

我始終覺得中醫的學習應該由博返約，越學越簡潔，越學越接近本源。孔子曰：“吾道一以貫之！”，“醫”與“一”又是同音，這隐約的告訴我們，學習中醫的終極目标是找到這個“一”，找到這根主線，這樣，所有的繁雜就會變的有序。我認為，這個“一”就在《傷寒論》中，就是六經，就是一氣周流。

臨證思考62：我的六經辨證

今天向大家彙報我的六經辨證體會。經過長期的臨證、學習、思考，現在的思路發生了很大變化，從之前繁雜的諸多辨證方法裡走了出來，思路變得簡約起來，臨證隻用六經辨證方法。

劉力紅老師提到，六經辨證的關鍵在提綱，隻有把提綱證理解了，臨床才能打開眼目，才能認識疾病當下的表現屬于六經的哪一經或哪幾經。

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1 太陽病提綱：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

脈搏跳動的動力來自于“坎中一陽”，脈的浮、沉直接反映了“元陽”的位置，脈浮提示“元陽”在三陽界面抗邪；脈沉提示它在少陰宅中歸根複命。所以，“浮脈”有定位的作用，至少帶給我們三個信息：（1）此時病情糾結在三陽，應當祛邪；（2）有一分浮脈就有一分太陽病；（3）極少數情況下，脈浮大中空，按之無根，是為虛陽外越的危象，屬于少陰病。

頭項是太陽的專位，但是“強”“痛”卻是可以廣而用之，太陽是主氣化的，“強”“痛”是太陽氣化失司，局部寒濕凝結之象，所以，隻要具備“強”“痛”性質的問題都屬于太陽病，比如，類風關、神經元硬化症、硬皮病、頸椎病、骨質增生、子宮内膜異位症、子宮内膜增生症、子宮肌瘤、肝硬化、腎萎縮等等，它們都具有“強”“痛”的特征，都是一個“象”，都可以歸到太陽病範疇，采用溫化的辦法解決。所以，太陽病的内涵、外延特别廣大，不僅僅局限于外感風寒，隻要抓住它的“象”，我們的眼目就會打開，就會發現臨床的太陽病真是太多太多，從外到内，從上到下。

沿着這個思路引申開來，氣滞、血瘀，氣血流動不好，其實也是一種“強”的狀态，所以，我把它們也歸屬于太陽病範疇。《神農本草經》說麻黃可以“破症瘕積聚”，是“風藥可以活血”最好的注腳。

太陽主“水”，所以，“水”的問題也當在太陽中解決，包括全身或局部的水腫、胸水、腹水等等。

太陽主開，陽氣生發，溫煦、氣化五髒六腑，四肢百骸，以上的問題都是太陽不能“開”，不能正常氣化的結果。

2 少陽病提綱：少陽之為病，口苦、咽幹、目眩。

“口、咽、目”都是竅道，提示，竅道病皆屬于少陽。

“苦、幹、眩”都是“火”之象，少陽内寄相火，所以，少陽病多火熱證。

手少陽三焦是“水、火、氣機”運行的通道，所以，“竅道”中的積水要通過少陽通道外走。

3 陽明病提綱：陽明之為病，胃家實是也。

六脈粗大，嗜食肥甘厚味，舌苔黃厚膩，納呆，口臭，便秘、肥胖、腹型肥胖、各種代謝病及所有與飲食相關的疾病，都屬于陽明病。

寸關脈多反映三陽的問題，其中，左寸關多反映太陽的問題，右寸關多反映陽明的問題。三陽脈包括：浮、洪、大、數、弦、滑、飽滿、有力、焦躁、動數、不靜、上越、緊滞。我的體會，如果再簡約一些的話，三陽病我們抓三種脈就可以了，“弦、緊”為太陽病；“躁動、數”

為少陽病；“滑實”為陽明病。

尺脈多反映少陰。少數情況下可見尺脈郁滑，多是腸腑壅滞，當通腑。

4 太陰病提綱：腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。

太陰病的實質是腸虛寒證，是少陰病的預備期。

5 少陰病提綱：少陰之為病，脈微細、但欲寐。

脈微，說明脈搏鼓動無力，反映了陽虛、氣虛的問題；

脈細，說明脈體不能充盈，反映了陰虛、血虛的問題。

少陰病的實質是機體的能量匮乏，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，所以，但凡是正氣虛的，我都把它歸到少陰病。

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我們可以從《傷寒論》中找到支持：

（1）“少陰三急下”中的那個少陰病，其實就是陰液枯竭的少陰病；

（2）四逆湯證中的少陰病是陽虛的少陰病；

（3）《傷寒論》第50條雲:“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。”這是一個太少兩感的病例，脈浮緊提示為太陽病，尺中遲提示為少陰病，從後面的自注，可以看出這是一個氣血虧虛的少陰病。

少陰病，從淺一個層次說，可以分為氣、血、陰、陽的虧虛；從底層說，都是這一團“元氣”的虧虛。

6 厥陰病提綱：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

對厥陰病體會不多。

以上是我對六經的一些粗淺思考，隻是一個開始，遠不夠完善，權當抛磚引玉，給大家提供一點思路。

我的體會：

1中醫治病就兩法，祛邪與扶正，前者在三陽解決；後者在少陰解決。這樣就把中醫的“邪”“正”要素拎出來了。

2人體是一個開放的巨系統，唯有開放，新陳代謝才能正常進行。三陽病的實質是“滞礙”，是阻礙機體的正常開放。

太多的疾病是體内有“滞礙”，影響了正常的一氣周流，升不得升，降不得降，變化不得變化，從而産生了許許多多的問題，我們都可以把它放在三陽病層面解決。

3太陽病當汗、當疏達氣血；少陽病當清；陽明病當下。這三法用好了，就能很好的恢複一氣周流。

4臨床上三陽病非常多見，尤其是雜病，多是兩經合病或三陽合病，這一點要特别注意！古人講“百病皆生于郁”就是講的這個問題。清代禦醫趙文魁先生治療雜病，首重祛邪，即是首重暢達三陽。

近讀《清宮醫案精選》，發現裡面的醫案多是三陽病的病機結構，脈象也多是描述寸關脈，不論外感病還是内傷病，絕大多數是放在三陽病裡解決的，由此可見一斑。

5生命的“極”安立在少陰，我們掃清三陽障礙的目的是為下一步扶助少陰正氣做前驅準備，因為，“邪之所湊，其氣必虛”，之所以會生病，一定是機體的正氣有所不足，為了保證遠期效果，最後一步必須落實在少陰這裡，扶助元陽之氣，夯實下元根基。

黃元吉在《道門語要》中有一段重要的話：“人體有此真陽之火，任他外而肢體，内而髒腑，多年頑殘宿疾，真火一逼，自然化為汗液，從遍身毛竅而出，如有不能化者，隻是他火力尚微，未得真陽之氣。蓋陽者剛也、健也，其性原來至動，身中疾病多陽弱陰強，積成沉疴痼疾，猶之冬雪堅凝，牢不可破；一得真火之候，猶如春日載陽，其氣溫和，任他久凝而堅之冰霜，未有見陽而不消者。人身之疾，無非因其凝結而成（滞礙），有如此陽氣，亦焉有不化者哉？”

6古人講“久病多瘀”“久病多虛”，前者指三陽病，後者指少陰病，已然把中醫治病的法門昭然若揭。

7一般情況下，治病要講次第：先祛邪，後扶正；先三陽，後少陰，扶正是最終目的。

8特殊情況下，少陰元陽衰敗，精氣枯竭，危及生命，這時我們不講次第，急用四逆湯單刀直入少陰根底，回陽救逆以保命。

9 六經辨證法簡潔、活潑，洞悉生命本源，彌足珍貴！

下面舉一個李可先生的醫案，剖析一下：

煤氣中毒性精神病（節選）：

薛金明，男，29歲。1981年1月7日上午，因急性煤氣中毒入院。昏迷4晝夜，反射消失。經搶救脫險後出院。29日突然神智不清，不識家人。上廁所後不知歸家，跌入壕溝，喪失記憶。時而狂呼亂叫，時而目呆不語，下肢僵硬，不能站立。省二院診為“嚴重的意識障礙，智能減退症狀群”，無法治療而返。診脈滑大搏指，舌尖赤，舌苔黃厚膩。

處方：石菖蒲10郁金10麝香0.3（沖）；黃芩15；沉香10竹瀝100毫升（兌）礞石30大黃30。3付。

上藥服後，每日瀉下膠粘狀大便二三次，第3日中午清醒，記憶恢複，催促妻子做飯。

分析：本案的主症是意識障礙，智能減退，腦竅失用。究竟是一個三陽病還是少陰病呢？我們看四診資料：脈滑大搏指是一個典型的三陽脈，提示體内存在嚴重的“滞礙”；舌尖赤提示少陽有熱；舌苔黃厚膩提示陽明胃家實。所以這是一例三陽合病。

方用石菖蒲、郁金、麝香，打開太陽，疏達氣血；

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用黃芩清瀉少陽之熱；

用沉香、竹瀝、礞石、大黃，排洩陽明痰濁。

相當于打開了三扇門，體内濁邪得以快速外排，使腦竅恢複空靈之性，所以病人很快清醒。

臨證思考63：寒積腹痛案

李某，男，47歲。

主訴：腹脹、腹痛一周。伴見大便偏稀，一日兩至三次，量少不暢；排氣少，自覺有氣上攻胃脘、兩脅。腹部怕涼，喜暖；語音重濁，神色不衰。舌根苔白厚膩，脈緊數。

既往史：（1）糖尿病；（2）7年前因腹腔腫瘤術繼發腸粘連，行腸粘連松解術。

辨證：陽明病（寒積腸腑）

處方：大黃附子細辛湯加味

當歸20川芎12香附20木香10槟榔12厚樸15炒枳實15大黃12制附片12（先煎40分）細辛10。3付，水煎服。

三副服完，感覺腹中氣下降，不再上攻，腹脹、腹痛明顯緩解，大便暢。因嫌藥苦，不願再喝。

體會：記得一位中醫前輩說過：“腹痛，非寒即積。”本案就很典型，既有腹脹、腹痛，氣上攻，排氣少，大便不暢，舌根苔厚膩等“腸積”的表現；又有腹部怕涼的“腸寒”表現；脈緊數，提示是一個實證無疑，所以大膽運用散寒、理氣、通腑法。

如果是以前，看見病人腹部怕涼，大便稀，一定會覺得是太陰脾家虛寒證，會首先想到使用四逆輩，絕對不敢“通因通用”，現在有脈象做支持，感覺很踏實。

另外，結合病人的腸粘連病史，考慮本次發病應該和其有關系，可能是一個不全梗阻。

臨證思考64：胃病治療一席談（1）

（按：此乃高建忠老師治療胃病的經驗總結，很有價值。原文比較淩亂，經過我的學習整理，略有改動，拿來與大家共同分享。）

胃痛是一個症狀，嚴格來說應該把胃痛理解為胃脘痛。認為胃痛就是胃疼，這樣就會把胃定位成西醫的胃，中醫的胃和西醫的胃完全是兩回事，不要混淆。李東垣對胃特别重視，認為人體後天一切精微物質全部來源于胃，脾的功能是把胃裡有用的東西轉輸給五髒六腑的。臨床上，胃脘部屬于胃；臍周，就是腹部屬于脾；小腹部屬于腎；少腹部屬于肝，這樣定位是有意義的，可以指導髒腑辨證用藥。

胃痛隻是一個症狀，引起胃痛的疾病特别多，消化系統的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃潰瘍、腫瘤、胃下垂、胃粘膜脫垂、胃神經官能症等等，除了消化系統的病變外，肺炎、心梗、腎盂腎炎、闌尾炎等也可以出現胃痛。當面對一個胃痛病人的時候，先對疾病作出診斷很重要。

胃痛的病因中，受寒是極重要的一環，吃的涼了或天氣涼了而緻胃痛，都是受了寒了。

胃病時間長了，最終都會導緻“胃氣虛”。食積日久也可以導緻胃氣虛。中氣壯一般是積不住的，特容易積食的人原因是他的中氣虛了。有的孩子一天吃三頓肉都積不住，越吃越胖，就是因為“胃氣強”。

胃腑的寒凝、食積、氣滞都可以引起胃氣虛，反過來，胃氣虛也容易導緻胃腑寒凝、食積、氣滞。在這些病因的基礎上，時間長了還可以繼發出現膽腑郁熱；胃腑痰濕、瘀血。一個久久胃痛的病人，有可能這些因素都有）