圖*山東中醫藥大學姜建國教授

半夏瀉心湯的病機是否真的是寒熱互結？“脈遲”在所有情況下都是“寒”嗎？

有時候一味的相信書本上傳遞給我們的知識會讓我們的思維固化。

山東中醫藥大學姜建國教授為著名傷寒學家，提出“《傷寒論》六經複雜性辨證論治思維”，所謂“複雜性”最大特點就體現在辨證思維的靈活性和變動性，即由“知常”而“達變”。

今天，小師妹将其一小部分内容分享如下，供臨床優秀中醫師參考學習。

何為變法思維

常變觀是中醫辨證思維的基本特征之一，我們稱作“知常達變”，所謂“常”，指辨證的常規性思維方法，亦即常規常法，屬邏輯思維的範疇，所謂“變”，指辨證的變法性思維，其實質是指辨證思路、方法、内容諸方面的無序性、非規律性，屬辯證思維的範疇。

1.變法辯證思維讀《傷寒論》寫作手法

《傷寒論》中，一個方證往往用兩段條文分别論述，按知常達變辯證思維一前一後設置。且通常前者述常，後者述變。

如38條大青龍湯證“太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之......”将其外寒内熱的病機，脈症，方藥和煎服禁忌等闡述的十分明确，

而39條“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”較38條脈浮數變為脈浮緩，身痛變為身不痛但重。

而且還要與“少陰病”扯上關系，如此反常的進行描述，仲景在提示一種關于大青龍湯證的變法辯證思維。

2.變法辯證思維讀六經發病

六經者，三陰三陽也。六經辨證以陰陽為辨證之總綱。“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也”，說起三陰三陽病，首要反應即三陽病以發熱為特征，三陰病以惡寒為特征。然有其常，必有其變。

三陽發病，也有“無熱惡寒”者。如“太陽病，或已發熱，或未發熱……名為傷寒”，“未發熱”，非是無熱可發，這是寒邪束表，初期的暫短現象，不久則會發熱，就病的本質而言，仍是“發于陽”。

同樣的道理，三陰病也會有“發熱”。

因此，不能僅憑簡單的發熱或者惡寒這一表象來判斷發病，善于用唯物辯證法的觀點去分析問題，解決問題。

3.變法辯證思維讀《傷寒論》脈法

姜建國教授認為，仲景的“達變”思維遍布于病脈證治的各個方面。

舉脈象為例，仲景明言：“脈遲為寒”，此言遲脈主病之常，但同時講，“尺中遲者，血少故也”，熱入血室，“脈遲身涼”，顯然後者為遲脈主病之變。

但從辯證思維的角度講，後者的辨證意義更大。

因為它打破了“脈遲為寒”孤立的主病思維，若脈證相反，當以辨脈為先。

王曆曾指出：憑脈辨證，以脈代證，以脈釋機，辨脈論治，據脈設禁，以脈判斷轉歸和預後。

因此，掌握變法辯證思維對于以脈辯證具有重要意義。

4.變法辯證思維讀《傷寒論》證

《傷寒論》中常常出現“證異治同”現象。比如說小便症是《傷寒論》常見症，以小便不利症的出現，可推測出機體陽虛水停的病機,這是一般的常規辨證，但條文377條：“嘔而脈弱小便複利……四逆湯主之”。這貌似違背了證同治亦同這原則。

姜建國教授給了我們答案。

成無己雲：“小便複利而大汗出，津液不禁，陽氣大虛也”，腎主二便，腎陽衰微，失于固攝，關門不約，則小便失禁。

可見，陽氣一般性的虛衰多表現為氣化失司，症見小便不利；

若陽氣過而大複，則多表現為固攝失約，反見小便複利。

提示了小便一症的常法與變法。

在掌握固有病機的同時，也要善于用變法思維辨證，從而做到“觀其脈證，知犯何逆，随證治之。”

5.變法辯證思維讀《傷寒論》六經論治――以半夏瀉心湯證為例

六經論治包括治法，方藥，煎法，服法等。傷寒論論述證簡潔，以方測證是學習傷寒論的方法之一。

以半夏瀉心湯為例，後世醫家包括教科書均以半夏瀉心湯幹姜（之熱）與黃連，黃芩（之寒）同用，以方測證，推測其病機為寒熱互結。

以上推理就屬于慣性的常法分析思維，158條仲景明言：‘此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也’。既然非結熱，當然亦非結寒，所以更談不上寒熱互結。

成無己曾指出“幹姜味辛熱，《内經》曰：辛走氣，辛以散之，散痞者必以辛為助”。

《臨證指南醫案》有“治痞以苦為洩”之論，方中半夏、幹姜辛溫以和陰，散寒和胃，芩、連苦寒以和陽，洩熱降逆。

這兩組藥寒熱互投以調陰陽，苦辛并進以順升降之法，共奏和中降逆消痞，調和寒熱之效，同時體現胃以通降順的治療原則。

醫案舉隅

姜建國教授用變法思維治療10歲女孩尿床證

現病史：

女孩雖已10歲，仍每周尿床5～6次，患兒面色略顯青白，說話嬌聲細語，舌淡苔白，手足稍涼，緩軟乏力。

診為陽虛氣化失常

當與五苓散加桑螵蛸與益智仁

服6劑，尿床減至每周2～3次，繼服20餘劑遂愈。

按：

本案用五苓散止遺溺，正所謂利尿劑治尿利，未之聞也。

尤其讓人費解的是，辨治與仲景原文相悖，但臨床證明合乎中醫理法。

五苓散非利尿之劑，而是溫化水飲、調節水液之劑，打破了傳統的五苓散利尿專治膀胱潴留的線性辨治思維的框架，由此可見變法思維在臨床辨證中的重要性。

總結

知常達變，是中醫辨證論治的基本思維之一。闡常述變，則是《傷寒論》六經辨證的基本特征之一。

強調知常達變，就是要求中醫的臨床思維分析，要全面忌偏執；要動态，忌僵死；要聯系，忌孤立，

總之，善于運用唯物辯證法的觀點去分析問題，解決問題，所以說，知常達變是中醫的基本辨證論治思維。