靜脈（VOM）包含神經支配、心肌連接和緻心律失常局竈，是房顫導管消融的重要靶點。由于毗鄰二尖瓣峽部，VOM對維持二尖瓣依賴房撲至關重要。并且VOM是真正與心肌連接的心房靜脈。經冠狀靜脈窦逆行置入球囊可局部注射乙醇，從而快速消融周圍心肌及其神經支配。

本文回顧了過去13年間圍繞VOM開展的相關工作，包括該技術的提出，臨床前驗證，消融與去神經效果，以及一項在持續性房顫患者中行VOM酒精消融的随機對照研究。

一、VOM的解剖與生理特性

VOM之所以在心律失常治療中受到重視，是由于其具有獨特的解剖結構與功能特征。VOM是在心髒靜脈系統從雙側對稱向右側優勢演變過程中遺留的左上腔靜脈結構。心髒靜脈系統從左到右進化的過程是PITX2基因控制的，該基因對于涉及神經支配和自律性房顫的發生具有一定意義。VOM不僅僅是韌帶的延續，還包含有豐富的交感神經和副交感神經，具有真正心房靜脈功能，可收集從心房組織回流的靜脈血，并含有與底層心肌相連的心肌束。

1.神經源性緻心律失常機制

在功能和解剖上，VOM包含交感和副交感緻心律失常機制。在早期研究中，等人發現刺激左側心交感神經可産生來自韌帶/靜脈（VOM-LOM）區域的異位心房節律，表明其具有潛在的神經源性緻心律失常作用。對兒茶酚胺的局部敏感性增加提示腎上腺素能性房性心動過速發揮了一定作用，而酪氨酸羟化酶（TH）染色顯示該區域具有豐富的交感神經支配也支持了這一機制。同時，乙酰膽堿酯酶染色也顯示VOM-LOM區域具有豐富的副交感神經支配，這一特性可以解釋為何消融韌帶/靜脈可消除迷走神經刺激引起的有效不應期縮短。值得注意的是，該區域交感神經和副交感神經成分分布密度相反：副交感神經成分在靜脈-冠狀窦交界處密集，向頭側分布逐漸減少，而交感神經分布則相反。

2.VOM在房顫發生中的作用機制

在犬房顫模型中，在不刺激心房肌的情況下高頻刺激韌帶可誘發房顫，而艾司洛爾和阿托品可抑制房顫被誘發，提示存在自主神經調節的作用。多個病例報告顯示，源自VOM的早搏可觸發陣發性房顫。在持續房顫模型中，VOM-LOM區域可存在局竈和折返活動。

3.VOM與二尖瓣峽部

二尖瓣峽部周圍房撲（PMF）是房顫消融術後複發的機制之一，占消融術後房性心動過速的33%-60%。然而，該部位通過心内膜消融難度較大，通常需行冠狀窦内消融。VOM位于二尖瓣峽部後方的心外膜面，冠狀窦和左下肺靜脈之間，這為行二尖瓣峽部心外膜消融提供了獨特的機會。

二、VOM酒精消融的首次人體研究

2008年5月，VOM酒精消融第一次在人體實施，這也是首次在人體證明VOM不是胚胎殘留，而是真正可引流心房回流的心房靜脈。研究者們通過注射超聲造影劑的方式證實了心外膜VOM到左房腔内引流途徑的存在，且證實了VOM酒精消融可同時實現左下肺靜脈隔離。最重要的是驗證了該技術的可行性和安全性。

三、房性心動過速與房顫消融後複發

在探究VOM在房顫導管消融後房性心律失常中的作用時，研究者将 1.7F四極導管選擇性置入VOM内，結果在全部54例患者中均記錄到了VOM電活動，即使在曾行廣泛心内膜消融，且心内膜存在大片瘢痕的患者中，VOM電信号也始終存在。而通過大劑量異丙腎上腺素和腺苷尋找房顫的觸發竈的嘗試僅在1例患者中發現了房顫觸發竈，在2例患者中誘發出了VOM局竈房速。左肺靜脈與VOM之間的直接連接在5例左下肺靜脈（LIPV）傳導恢複的患者中被證實。因此，盡管可能存在VOM局竈觸發和VOM-LIPV連接，但在房顫複發中隻起了很小的作用。

四、VOM與二尖瓣峽部

鑒于VOM與二尖瓣峽部在解剖上毗鄰，作者團隊在首次或再次消融患者中研究了二尖瓣周圍傳導情況及VOM在PMF中的作用。結果發現，盡管二尖瓣峽部長度存在顯著差異，VOM始終在PMF的折返環路上，且得到了拖帶标測的證實。二尖瓣峽部消融後的PMF可由心外膜存活心肌引起，包括VOM相關心肌組織，即所謂肌束，這些心肌可導緻局部折返。

既往已提出多種肌束參與心動過速的機制推測，但區分肌束與未被消融的心外膜心房肌導緻的折返幾無可能，特别是在無VOM電信号的情況下。盡管存在機制上的細微差别，我們發現VOM乙醇消融可有效消融二尖瓣峽部，實現覆蓋大部分二尖瓣峽部的心外膜-心内膜透壁消融。VOM電位可幫助判斷二尖瓣周圍阻滞是否徹底，若在心耳内起搏時VOM由近端向遠端激動，則說明已實現二尖瓣周圍阻滞。

二尖瓣峽部不完全消融可導緻複雜傳導。多處心外膜-心内膜連接可跨越二尖瓣峽部消融線，聯合VOM酒精消融與心内膜、冠狀窦内消融可實現二尖瓣周圍阻滞。

五、VOM酒精消融與交感神經去神經化

由于VOM存在豐富的神經支配，VOM酒精消融可增強局部去神經支配的治療作用。研究者通過在VOM中置入多級導管進行高頻刺激，企圖奪獲局部神經。使用周長30ms，每次持續3-10s的高頻刺激（）可持續奪獲心房肌組織，并誘發房顫。研究者将奪獲自主神經定義為出現與支配房室結的右下神經叢的神經元興奮的征象，如房室結傳導延緩（停搏超過2s或RR間期延長超過50%）。在進行VOM酒精消融後，所有患者的副交感神經反應均消失。盡管其臨床意義尚不完全明确，但這些發現表明，VOM可用于實現調節左房神經支配的目的。

六、VOM酒精消融臨床研究結果

目前關于VOM酒精消融的大型臨床研究為數不多，其中較重要的是VENUS-AF研究（VOM酒精消融對初次消融的持續性房顫患者的作用）。研究納入了首次消融的持續性房顫患者，以1:1.15的比例随機至單獨标準消融組（CA，即隻行肺靜脈隔離聯合經驗性消融）或标準消融聯合VOM酒精消融組（VOM-CA）。VOM組多納入15%的患者是因為預期會有15%的患者最終不能完成VOM酒精消融術，以便将最終納入比較的兩組患者數量控制在1:1的比例。主要終點是1年随訪期間無房性心律失常生存率。研究在6個月和12個月時進行連續一個月的心電監測。最終納入了343名患者，185名随機至VOM-CA組，158例随機至CA組。在185例VOM-CA組患者中，有155例成功進行了VOM酒精消融。兩組的單次手術後無房顫/房速複發比例分别為VOM-CA組49.2%，CA組38% （P=0.04）。排除VOM手術未完成的患者後（接受實際治療分析），在155例VOM-CA組患者中有80例達到主要終點 (51.6%，P = 0.02)。且VOM-CA組的房顫負荷顯著低于CA組（零負荷比例：VOM-CA組 vs CA組：78.3% vs 67.9%；P=0.01)，多次手術後無房顫複發率也顯著低于CA組 (65.2% vs 53.8%；P=0.04)，二尖瓣周圍阻滞成功率也更高（80.6% vs 51.3%；P實現二尖瓣周圍阻滞的VOM酒精消融手術可帶來最大的臨床獲益。

七、未來研究方向

在VENUS-AF研究發表之後，出現了多個驗證VOM酒精消融近期與遠期臨床效果的研究。目前正在進行的兩項研究：-AF和-Plan正在研究肺靜脈隔離和線性消融之外行VOM酒精消融的價值。

基于目前的認識，未來可能發展出的治療策略包括：僅在右側通過VOM酒精消融聯合冠狀窦内消融實現二尖瓣周圍房撲消融；在計劃行廣泛消融時，通過在所有心房靜脈注射酒精的方式盡可能減少心外膜消融，以及使用其他化學或生物制劑進行消融。

總之，由于在房顫發生機制中的獨特作用和特殊的毗鄰二尖瓣峽部的解剖位置，VOM是房顫消融的一個重要靶點。VOM酒精消融具有良好的可行性和安全性，可實現左房組織、自主神經以及維持PMF的心外膜心肌的快速消融，可提高持續性房顫消融術的成功率。在将來，仍有待更多研究探索VOM酒精消融的技術可重複性與應用價值。

來源

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to . Heart . DOI:10.1016/j.hrthm.2021.03.032.