早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據早搏異位起搏點的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯律間期型等。

一、早搏的共同特征-聯律間期和代償間歇

二、學習早搏，一定要熟悉不應期的特點

從心肌的收縮性特性來說，一個心動周期是有收縮期和舒張期兩部分組成，從心肌的興奮性的特點來說，一個心動周期是有興奮期和不應期兩部分組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已經喪失了興奮性而進入有效不應期，相當于心電圖的QRS波起點到T波的前支，而相對不應期相當于T波的降支。對于心房激動落在有效不應期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落在相對不應期中的心房激動可以下傳心室，但是傳導緩慢，容易造成室内差傳，落在應激期的心房激動常常可以正常下傳，産生正常的QRS波。

下表來自《臨床心電圖詳解和診斷》88頁

三、按照窦房結-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每類早搏各有其特點

房性早搏

房性早搏特點：

1.1.提早的房P‘形态與窦P稍有差異

1.2.P"-R≥0.12秒

1.3.房早後可有正常QRS或變形QRS,也可無QRS

1.4.代償間歇不完全

1.5.提早的房早P’可與前一心搏T波相融合

總體來講，房性早搏不外乎以下三種形态，這三種形态與心室的不應期有直接的關系，熟練掌握心室不應期與心電圖的對應關系是至關重要的。

房性早搏伴有室内差傳很容易和室性早搏相溷淆，如下圖，可見提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常窦性T波，考慮T波隐藏着提前出現的房性P波，下傳産生QRS波變形，為室内差傳，如果是室性早搏，雖然QRS波形也不同于正常窦性下傳，但是寬QRS波群前不會有相關的心房波。

成對的房性早搏和陣發性房速容易溷淆，一般連續出現三次以上的房性早搏為陣發性房速，下圖中，最後面的幾次心動周期為正常的窦性周期，可以看到正常的T波是什麼樣子，然後看前面的T波，T波形态都有所變化，所以前三次提前的激動為房性早搏二聯律伴有室内差傳，中間一部分可見連續兩次QRS波群，仔細觀察可見三次提前的心房波，而且P"R間期逐漸延長，考慮陣發性房速伴有文氏型傳出阻滞。

房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波叠加或融合，分析的時候學會注意觀察T波形态是鑒别房性早搏的基礎，如下圖中，第三個QRS波前的T波呈現雙峰形态，第一峰之前的部分和其他正常下傳的T波形态相同，可以肯定為T波，第二峰較尖，形态和窦性P波的形态不同，考慮為提前的房性早搏。房性早搏沖動常侵入窦房結，使後者提前除極，窦房結自發除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇，

房性早搏中常常存在聯律現象，兩個正常激動跟随一個房性早搏，連續出現三組以上的為房性早搏三聯律，一個正常激動跟随一個房性早搏，連續出現三組以上的情況為房性早搏二聯律，這些現象要與窦性心律不齊鑒别，房性早搏的前提是一定要有聯律間期和不全代償間歇，而且每個早搏的聯律間歇和代償間歇幾乎相等，而窦性心律不齊常常找不出相同的聯律間期和代償間歇。

房性早搏未下傳形成二聯律的患者，如果不仔細觀察提前的房性P波，常常容易誤診為顯着窦性心動過緩，從而誤診為病态窦房結綜合症。由于房性早搏産生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實真正的窦性心率并不一定減慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确診為房性早搏未下傳。

下圖中，第三個T波前峰是提前的房性早搏，後峰是正常的窦性激動地T波，P’波落在前一次心室的絕對不應期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其後産生不完全代償間歇。

在心電圖中有時出現長間期，需要考慮的問題較多，比如窦房阻滞，房性早搏未下傳，窦性停搏，II度房室阻滞等，窦房阻滞中II度文氏型阻滞常可見到PP間期逐漸縮短後出現長間歇，長間歇中沒有相關的P波，II度莫氏型阻滞中長間歇應該等于兩個正常的窦性周期，而長間歇中也不應該出現相關的P波，窦性停搏的長間歇一般和窦性周期沒有倍數關系，長間歇中沒有相關的心房波，II度房室阻滞中長間歇中可以見到窦性P波，P波出現的位置正好是窦性激動應該出現的位置，下圖中的房性早搏未下傳在長間歇中可以見到提前出現的心房波，T波明顯變形，說明有提前的房性早搏位于其中，如果在長導聯中可以見到正常下傳的房性早搏時出現了多個長間歇，應該仔細尋找長間歇中的T波中是否隐藏有心房波。

房性早搏伴室内差傳最容易和室性早搏溷淆，鑒别要點：

1.房性早搏伴心室内差異性傳導時有提前的異位 P波且出現時間多較早， 常在前一次窦性激動的T波降支或稍後，而室性早搏則無。

2.房性早搏伴心室内差異性傳導的QRS波多表現為不同程度右束支阻滞的波形而室性早搏QRS波形态無一定規律性，且寬大畸形常較明顯。

3.房性早搏伴心室内差異性傳導時代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。

下圖中提前的房性波，後跟寬大畸形QRS,診斷室内差傳，注意和室性早搏鑒别

在房性早搏中除了上面所述的三種形态以外，很少見的還有間位性房性早搏，當房性早搏發生在兩個正常心動周期之中， 不幹擾正常的心動周期時稱為間位性房性早搏。應與成對房性早搏鑒别：

1.發生間位性房性早搏時，早搏沖動可傳入窦房交界區使其産生不應期，緻使房性早搏之後第一個窦性激動的窦房傳導時間延長，結果使含有間位性房性早搏的前後兩個窦性P波間期長于其他窦性PP間期， 間位性房性早搏之後的第2個窦性激動仍按時發放， 并有正常的窦房傳導，因此， 間位性房性早搏之後的第1個窦性PP間期短于正常窦性PP間期，如果将包括房性早搏在内的PP間期與房性早搏之後的PP間期相加，則其時間總和與正常兩個窦性PP間期接近或相等。

2.兩個房性早搏連續發生時， 其激動可傳入窦房結并使之激動，窦房結在第2個房性早搏激動之後，可重新安排發放激動，故從第2 個房性早搏到下一個窦性P波的時間等于正常窦性PP間期加第2個房性激動逆行通過窦房交界區的時間，結果大大長于正常的窦性PP間期。

下圖中雖然不符合上面所說的PP間期改變，但窦性周期并沒有發生改變，說明間位性房性早搏并沒有侵及到窦房結，但是本圖也不排除存在窦性回波。

另外房性早搏還有一些相對較難的情況就是隐匿性房性早搏，可以表現為二聯律、三聯律 四聯律等，多符合下列條件。

1.隐匿性房早二聯律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈特殊分布規律，即顯性房早之間的窦性心搏總是呈奇數1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的規律，稱為隐匿性房早二聯律。

2.偶數變異型隐匿性房早二聯律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到2個相鄰非插入型顯性房早之間夾着的窦性心搏總是呈偶數2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的規律，稱為偶數變異型隐匿性房早二聯律。

3.隐匿性房早三聯律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈另一種特殊分布規律，即顯性房早之間夾着的窦性心搏是呈偶數與奇數交替出現，即為2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的規律，稱為隐匿性房早三聯律。

4.隐匿性房早四聯律：當長時間心電圖記錄時，頻發房早之間夾着的窦性心搏也為奇數，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的規律，稱為隐匿性房早四聯律

2.交界性早搏

交界性早搏特點：

1.1.提前的QRS波為室上性

1.2.QRS波前有逆行P波，則P"-R

QRS波後有逆行P波，則R-P"

逆行P波可與QRS波重叠

QRS波前有直立P‘波，P"-R

1.3.代償間歇多完全

傳統的心電圖講解中，常常把交界性早搏的類型分為以下三種，逆行P波在QRS波之前，之中，和之後，見下圖的标注，

交界性早搏在心電圖中可出現的形态，我們通過下面的梯形圖标注對其進行講解，我們通過四根線分成三個層次，分别表示A-心房，AV-房室交界區，V-心室。交界性早搏屬于異位起搏點，起搏點在AV的位置中，它可以上傳心房也可以下傳心室。根據傳導的快慢和是否阻滞，把所産生的心電圖形态在圖中标示出來。

圖中所标示的意思

窦性激動正常下傳

異位激動點在交界區，向上激動心房速度較快，向下激動心室較慢，産生的心電圖QRS波前有逆行P波，RP"間期小于0.12秒.

異位激動點在交界區，向上激動心房速度和向下激動心室的時間相同，産生的心電圖QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隐藏在高大的QRS波中。

異位激動點在交界區，向上激動心房速度較慢，向下激動心室較快，産生的心電圖QRS波後有逆行P波，RP"間期小于0.20秒.

異位激動點在交界區，向上激動心房發生阻滞，向下可以激動心室，可以産生的心電圖QRS波但不會有逆行P波。

異位激動點在交界區，向下激動心室發生阻滞，向上可以激動心房，可以産生的心電圖的逆行P波，但不會産生QRS波。

異位激動點在交界區，向下激動心室發生阻滞，向上激動心房也發生阻滞，心電圖中既看不到逆行P波，也不會看到QRS波，在心電圖中隻是一個等電位線。隻是通過長時間描記心電圖的分析可以推算出來的位置。

逆行P波在QRS波前，說明起搏點位于交界區，上傳速度快于下傳速度

提前的QRS波群後可見一個逆行P波，代償間歇完全，考慮起搏點為交界區，下傳速度快于上傳速度，逆P在QRS波後，RP’小于0.20秒

注意房性早搏與交界性早搏的鑒别：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性， 與QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R間期>0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P-R間期

下圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P"R間期明顯延長大于0.12秒,代償間歇不完全，對于這種情況，考慮起源點為左房下部，向上除極心房後再沿房室交界區下傳心室。診斷房性早搏更為合适。

這兩次激動前面和後面各有一處頓挫，按照窦性周期測量，應該為窦性P波存在的位置，從時間上看心房和心室沒有下傳關系，考慮起搏點在交界區，上傳激動心房時遇到窦性P波發生幹擾，向下激動心室，所以QRS波前後都看不到逆行P波。

下圖為間位性交界性早搏，圖中窦性周期沒有發生改變，插入性的QRS波前也沒有相關的P波。QRS波形态和正常下傳的窦性激動一緻。

交界性早搏伴室内差傳與室性早搏的鑒别：

1.無逆行性P波而有伴有室内差傳的交界性早搏很難與室性早搏鑒别， 如果逆行性P波位于差異傳導的QRS波之後， 則易誤診為伴有逆行性傳導的室性早搏，一般采取RP’間期小于0.16秒和隻有畸形的QRS波之前出現逆行性P波， 且PR 間期

2.交界性早搏伴室内差傳時，因早搏提前的程度不同，差異傳導的程度也不一樣，在心電圖上可以表現為某些QRS波的形态和時間接近正常，而另一些QRS波則呈明顯畸形， 且畸形的QRS波多呈右束支阻滞圖形，這些有助于交界性早搏伴室内差傳的診斷。

3.起源于室間膈的室性早搏，其QRS波可呈正常形态， 與交界性早搏難于鑒别，隻有在主導心律伴有束支傳導阻滞時才能推知室間膈早搏的存在，因為起源于束支傳導阻滞下方室間膈早搏的形态，反較正常窦性心律時出現的室性早搏畸形為輕。

下圖中的QRS波與正常下傳的QRS形态略有不同，其後有直立的窦性P波，考慮交界性早搏伴有室内差傳。

3.室性早搏

室性早搏特點： 1.1.提前出現的寬大畸形QRS波>0.12秒

1.2.其前無相關P波，其後偶有逆行P波

1.3.代償間歇完全

1.4.多數主波與T波方向相反。

室早很少能逆傳心房，提前激動窦房結，故窦房結沖動發放未受幹擾，室早後出現完全性代償間歇，即包含室早在内的兩個下傳的窦性搏動之間期，等于兩個窦性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個窦性搏動之間，不産生室早後停頓，稱為間位性室早。在間位性早搏中最常見到幹擾性的PR間期延長，主要是因為室性早搏逆傳心房過程中在房室交界區隐匿性的上傳，沒有奪獲心房但是對下一次到來的窦性激動産生不完全性幹擾造成的，如果産生完全性幹擾，則形成完全代償間歇的室性早搏。

下圖中間位性室早隐匿性上傳幹擾随後的PR間期明顯延長，導緻後面跟随的RR間期縮短，酷似提前出現，容易誤診為房性早搏

間位性室性早搏和室性反複心搏極易溷淆，應該注意觀察室性早搏後的P波方向，室性反複心搏中P波應該為逆行P波，是因為室性早搏逆傳心房所緻，而間位性室性早搏的P波應該為窦性P波位置，PR間期多見延長，是因為室性早搏隐匿性室房上傳不完全幹擾所緻。下圖來自網絡。

室早的類型室早可孤立或規律出現。二聯律是指每個窦性搏動後跟随一個室早；三聯律是每兩個正常搏動後出現一個室早；如此類推。連續發生兩個室早稱成對室早。連續三個或以上室早稱室性心動過速。同一導聯内，室早形态相同者，為單形性室早；形态不同者稱多形或多源性室早。

下圖中寬大畸形QRS波提前出現，并且均按照一個正常跟着一個異常出現，室性早搏二聯律

下圖中寬大畸形QRS波提前出現，并且均按照兩個正常跟着一個異常出現，室性早搏三聯律

有時候，間歇性預激綜合征的心電圖也容易和舒張晚期的室性早搏溷淆，下圖中寬大畸形QRS波提前出現，并且均按照兩個正常跟着一個異常出現，室性早搏三聯律，寬大QRS波形态和正常下傳相似，起始部分寬大，很容易和間歇性預激綜合征溷淆，間歇性預激綜合征QRS波群前可見縮短的PR間期，而室性早搏往往見不到窦性P波。

室性并行心律，心室的異位起搏點獨立地規律發放沖動，并能防止窦房結沖動入侵。其心電圖表現為：

1. 配對間期不恒定，與室早的配對間期恒定不同；

2. 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動問期的整倍數；

3. 當主導心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可産生室性融合波，其形态介乎以上兩種QRS波群形态之間。

下圖方框中是室性早搏，聯律間期不等，圓圈中存在第三種QRS波形态，其前有窦性P波，但PR間期較短，考慮室性融合波，符合上述的三個方面的條件，診斷并行心律型室性早搏。

室性早搏與心室奪獲鑒别：在不完全性房室分離的心電圖中，常出現心室奪獲波，由于它具有提前出現的特點，且有時因心室仍處于相對不應期而使QRS波發生畸形，易誤診室性早搏，心室奪獲時畸形的QRS波之前有窦性P波，QRS波形态及時間無改變或較輕，而室性早搏時其前無窦性P波，QRS波的形态及時間有改變，寬大畸形明顯。心室奪獲與窦性激動的聯律間期不固定，無代償間歇，而室性早搏與窦性激動的聯律間期多固定，常有代償間歇，且長于基本心動周期。

根據室早的特點可分為以下種類：特寬型：QRS時限>0.16s.特矮型：QRS振幅≤10mm.特早型：RonT（收縮早期室性期前收縮）。特晚型：RonP（舒張晚期室性期前收縮）。特短型：聯律間期

窦性早搏

在早搏中，還有一種窦性早搏，雖然起搏點仍然在窦房結，但是由于具備相同的聯律間期，具備典型的等代償間歇，所以把它歸為早搏。

窦性早搏特點

1.1.提早的P波形态與窦P相同

1.2.有固定的聯律間期

1.3.早搏後代償間歇恰等于一個窦性周期

1.4.可以偶發或頻發，也可形成聯律

窦性早搏應注意與房性早搏相鑒别

窦性早搏時P波隻是提前出現，形态不變；而房性早搏時P波形态則與窦性P波不同，當起源于窦房結附近的房性早搏與窦性早搏則較難鑒别。

P波形态相同，提前出現，可以考慮窦性早搏二聯律，但很難與窦房阻滞3:2鑒别，下圖來自《臨床心電圖詳解和診斷》91頁

如果窦性早搏形成二聯律時應注意與3:2窦房阻滞鑒别，窦性早搏之後的代償間歇等于正常的窦性PP間期，文氏型的3:2窦房阻滞時，窦性沖動被阻滞引起的長PP間期短于正常的窦性PP間期的兩倍，而莫氏型的3:2窦房阻滞時，窦性沖動被阻滞引起的長PP間期等于正常的窦性PP間期的兩倍。如果窦性早搏二聯律持續出現，則上述鑒别就較困難，應先用興奮交感神經的方法使二聯律消失，待出現連續窦性心律之後再進行鑒别。

也有學者提出窦房交接性早搏，心電圖特征是提早出現的P’波形态與窦性P波一緻或略異，可呈現次等周期、等代償間歇或不完全代償間歇，P‘波下傳的P"R間期正常或幹擾性P"R間期延長，伴有或不有室内差傳，聯律間期多固定。此類早搏歸為房性早搏也未嘗不可。下圖來自《臨床心電圖詳解和診斷》92頁