神經系統副腫瘤綜合征（PNS）是腫瘤引起的由免疫或激素機制介導的全身反應。大家耳熟能詳的兼具臨床與影像學特點的PNS是邊緣葉腦炎。另外，還有很多的臨床綜合征，包括腦脊髓炎、腦幹腦炎、亞急性小腦變性、多發性周圍神經病、僵人綜合征、視網膜病變、重症肌無力、-Eaton肌無力綜合征和腸神經系統功能障礙等等，它們影響腦、脊髓及周圍神經。

圖1：常見的副腫瘤綜合征臨床表現

其中不乏頗具影像學特點的類型，最近一篇文獻總結的不錯，在此摘取精華部分以備參考。

文章根據神經系統解剖部位劃分了腦（邊緣葉腦炎、腦幹腦炎、小腦變性）、顱神經、脊髓（脊髓炎、神經根神經病）、周圍神經幾個部分。下面摘取文獻中的病例，詳細内容可以讀一讀原文。

一、腦：邊緣葉腦炎（LE）

LE臨床表現包括精神行為異常、記憶力下降、認知功能障礙、癫痫發作等。

抗體類型包括ANNA-1/anti-Hu，anti-CRMP5/anti-CV2，以及anti-Ma2。

原發腫瘤常為小細胞肺癌與乳腺癌。

當然也有部分LE未找到原發腫瘤，以及沒有發現責任抗體。也有部分LE和與腫瘤關系不大的細胞表面抗體有關如LGI1，GAD65、有關。盡管如此，對邊緣葉腦炎患者進行潛在的腫瘤篩查是非常有必要的。

LE的典型影像學表現是颞葉内側、海馬腫脹，T2高信号，伴或不伴增強，PET-FDG攝取增高。不典型的LE可能波及邊緣葉以外的部分如下丘腦和乳頭體。有時還可以表現為團塊樣，與實體腫瘤難以鑒别。

圖2：典型的LE（A,B）：75歲老年男性，記憶力下降數天。LGI1抗體陽性。

非典型LE：C,D：29歲男性，既往睾丸癌術後，化療期間出現記憶力、執行能力下降，性功能、甲減。MRI可見下丘腦、乳頭體高信号，伴有明顯結節樣強化。經積極治療原發病，幾個月後複查病竈緩解。（筆者注：這個和腦病還真不好鑒别，原文中并沒有提及此事）

圖3：模拟腫瘤的邊緣葉腦炎（A-F）：患者31歲男性，幹活時突發意識障礙，後出現體溫調節障礙，性欲亢進及抑郁。影像提示雙側基底節區病變，左側為主伴有明顯強化（A,B），鑒别包括淋巴瘤、淋巴細胞垂體炎等。活檢提示：非特異性富巨噬細胞脫髓鞘改變，與腫瘤不符。後發現縱隔生殖細胞瘤，血清發現抗Ma2抗體陽性。FDG-PET提示左側颞葉内側高攝取，與MRI病變部位不符。經積極化療和大劑量激素沖擊後，症狀逐漸改善，1年後病變明顯改善，僅有輕度強化（D,E）。FDG-PET提示低代謝。綜上提示副腫瘤性腦炎。（筆者注：挺刷新三觀的）

二、腦：副腫瘤性小腦變性（PCD，亞急性小腦變性）

PCD主要臨床表現為共濟失調、眼震和構音障礙，亞急性病程，持續數周至數月。

約60%可查到相關抗體，包括anti-Yo（蒲肯野細胞抗體1型，PCA-1），anti-Ri（ANNA-2），以及蒲肯野細胞抗體Tr/DNER。

常見的相關腫瘤有卵巢癌、乳腺癌及霍奇金淋巴瘤。

PCD的影像學表現取決于分期。急性期小腦腫脹，需要與感染或非感染性小腦炎鑒别。慢性期的鑒别主要有慢性酒精中毒，MSA等退行性疾病以及小腦炎後遺症。

圖4：亞急性PCD（A.B）：58歲女性，進行性頭痛頭暈共濟失調數周。腦脊液查見高滴度PCA-1抗體。

慢性PCD（C-F）：56歲女性，共濟失調數月。血清發現抗-G-AchR抗體。C為初始影像。D為數月後複查。提示左側小腦半球明顯萎縮。FDG-PET提示左側半球代謝降低。

三、腦：腦幹腦炎

副腫瘤性腦幹腦炎主要類及腦幹，小腦也可受到波及，臨床表現多樣，常為共濟失調、眼肌麻痹與構音障礙。

相關抗體有anti-Ma2，最近發現的anti- 11。

相關腫瘤有睾丸生殖細胞腫瘤如精原細胞瘤，也可見于神經内分泌和其他腫瘤。

影像學表現取決于受累部位及病程階段。急性期可見小腦、橋臂、腦幹T2高信号及/或強化。重要的是，急性期腦幹孤立受累，可能被誤認為其他疾病，包括腫瘤。随着疾病的發展，小腦和腦幹萎縮是常見的。

圖5：模拟轉移的副腫瘤性腦幹腦炎（A-D）：患者29歲男性，表現為耳鳴、聽力喪失、複視及不平衡1年餘。顱内診斷為轉移性精原細胞瘤，并有腦脊液IgG升高。血清和腦脊液中有kelch樣蛋白11自身抗體陽性。矢狀t1加權增強(A)和矢狀FLAIR (B)圖像顯示增強，中腦和頂蓋的T2高信号病變(A和B，箭頭)，最初被認為是轉移，化療後症狀短暫改善，後再次加重。4年後影像提示腦幹、小腦明顯萎縮，雙側橋臂高信号，腦橋十字征。最終診斷為副腫瘤性腦幹腦炎，晚期影像與MSA-C難以鑒别。經過免疫治療症狀稍好轉。

腦幹腦炎與HOD（E,F）：患者45歲男性，出現進行性聽力喪失，誤診為中耳炎。後出現共濟失調和複視2年。腦脊液提示 to 11.超聲發現右側睾丸腫塊，确診為生殖細胞瘤。FLAIR可見雙側橄榄核肥大，小腦蚓部高信号。HOD被認為是腦幹病變繼發華勒變性所緻。此例患者雖然腦橋未見影像學異常，但HOD的出現提示腦橋受累。免疫治療有效。

四、顱神經

副腫瘤性顱神經病變較罕見。III、VI、VII、VIII均有所報導。相關腫瘤有膽囊癌等。相關抗體有抗Hu/ANNA-1，和新發現的 -11抗體。提示我們在臨床上，腫瘤患者出現顱神經麻痹除了考慮腦膜轉移，副腫瘤性顱神經麻痹也需要注意鑒别。

影像學主要表現是相關顱神經的強化，我覺得這個比較吃影像技術和閱片能力，看看就好。

圖6：模拟軟腦膜癌的副腫瘤性顱神經麻痹（A-D）：患者54歲女性，診斷小細胞肺癌。近期出現進行性複視，查體眼睑下垂，眼球活動障礙。起初懷疑軟腦膜轉移，但腦脊液細胞學未見腫瘤證據。相關副腫瘤抗體也是陰性。影像提示動眼神經腦池段輕度腫脹伴強化（BC），冠狀位T1提示左側動眼神經輕度腫脹（D）。（筆者注：這個真是玄學……）。給激素後明顯緩解。

鑒别診斷包括GBS、CIDP；結節病、淋巴瘤以及腦膜癌往往波及範圍更廣，CIDP可有神經根腫脹但無強化是主要鑒别。

五、脊髓：脊髓炎

副腫瘤性脊髓炎是脊髓病變中罕見但可能被低估的病因。它可以孤立出現也可能波及其他部位，如副腫瘤性腦脊髓炎。常見臨床表現有肢體無力、麻木或二便障礙。如顱内受累可出現頭痛、癫痫及谵妄。

常見抗體有抗CRMP5/CV2，抗抗體，以及副腫瘤性AQP4抗體陽性的NMOSD（Arch 2008;65:78–83）。

影像學表現為長節段的脊髓病變，伴明顯強化。對稱性長束，尤其側束受累是比較有特征性的。可能有FDG-PET攝取異常，可被誤認為轉移。鑒别診斷包括NMOSD、神經結節病、DAVF、放射性脊髓炎及脊髓梗死。多發血管流空提示DAVF，前角對稱受累提示梗死等特點可作為鑒别。免疫治療反應不一，預後較差。（筆者注：長節段脊髓炎鑒别紛繁複雜，這個特征性的側束受累有一些提示意義）

圖7：副腫瘤性脊髓炎（A-E）：患小細胞肺癌的52歲女性。出現進行性雙下肢無力數周。腦脊液IgG指數和合成率增高，副腫瘤相關抗體陰性。MRI提示長節段脊髓病變伴明顯強化（AB），對應層面可見側索T2高信号伴強化（CD），FDG-PET提示高攝取。激素沖擊後症狀輕微改善。

對治療反應較好的副腫瘤性脊髓炎（F-I）：患小細胞肺癌的64歲女性，表現為進行性雙下肢無力數月。血清及腦脊液CRMP5抗體陽性。頸髓可見長節段病變，特異性波及雙側側索伴強化（FG）。環磷酰胺治療6月後，病竈明顯改善（HI）。

六、多發性周圍神經病

副腫瘤性多神經病罕見。臨床表現為疼痛、深淺感覺障礙、無力及自主神經功能障礙。常見相關抗體有：抗Hu，CRMP5等。

圖8：副腫瘤性多發性神經病：29歲男性，既往有縱隔精原細胞瘤病史。表現為進行性雙下肢無力及反複跌倒數月。腦脊液及血清 11抗體陽性。腰椎MRI提示馬尾神經根均勻強化，軸位提示偏向背側。多種免疫治療效果甚微。

副腫瘤綜合征複雜且少見，特征性的影像學表現有助于早期發現并診斷，縮小鑒别診斷的範圍。

參考文獻：

AJNR Am J . ;41(12):2176-2187. doi: 10.3174/ajnr.A6815.

最後祝大家元旦快樂！