今天是第32个全国消防日，消防安全时时需要警钟长鸣。近年来，由于违章电焊引发的较大以上“亡人火灾”多发。去年11月21日下午，发生在河南安阳凯信达商贸有限公司厂房的火灾就是企业负责人违规操作电焊引发的。火灾事故发生后，记者随国务院火灾事故调查组进入火灾现场拍摄采访火灾调查过程，事故调查组通过调取火灾现场及周边的公共场所视频，询问事故相关人员和火灾亲历者，梳理并还原了起火、成灾经过。

记者随调查组进入现场 全程记录调查经过

2022年11月21日16时许，河南省安阳市凯信达商贸有限公司厂房发生火灾。消防员到场后迅速从建筑内外夹击灭火，负责火场被困人员搜救的消防员进入火场内部开展人员搜救。当晚8点多，火势已基本得到控制，晚上11点多，现场明火全部扑灭。此次火灾过火面积11000平方米，造成42人遇难，2人受伤，直接经济损失12311万元。

记者在火灾现场看到，厂房顶部多处坍塌，建筑外侧的铁皮和钢架被高温烘烤变形，一层除用实体墙进行防火分隔的药品存放区和衣物干洗房外，几乎全部过火，其中用于存放聚氨酯泡沫填缝剂、黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷、橡胶制品、电焊机焊条等货物的仓储区域尤为严重，多处金属货架被烧塌，存放的大量货物被大火烧得面目全非，楼梯口放置的绿植已碳化，电动自行车被烧毁，距起火厂房3米之外停放的车辆也被大火洗劫。火势蔓延如此迅速，燃烧如此猛烈，完全超乎人们的想象，火灾事故调查组对现场进行调查勘验。

国家消防救援局一级指挥长 王天瑞：经过我们的调查核实，一楼的货架上堆放了聚氨酯泡沫填缝剂，这种填缝剂里面带压，易燃易爆。

记者沿着楼梯来到二楼看到，整个二层均被烟火洗劫过，过火后的房顶的钢架结构扭曲变形，摇摇欲坠，屋顶被浓烟熏黑，各功能区之间的简易分隔墙体被烧穿，大量制衣材料、工具和成品被烧毁，地面上堆积着大量碳化的纸屑和纸箱，一侧的钢架结构被高温烘烤变形后发生坍塌，被烧得只剩下铜丝的电线和过火后的铁皮横七竖八、相互交织，很难想象当时这里的人们到底经历了什么？

国家消防救援局一级指挥长 王天瑞：经过调查组的调查认定，这起特别重大火灾事故是由于企业的老板在没有任何防护、没有任何培训，在没有取得焊工证的情况下，冒险作业、违章电焊。高温的电焊火花掉落在货架上的聚氨酯泡沫缝剂货物上面，先是引燃了货物的纸质的外包装，最后造成了聚氨酯泡沫缝剂爆炸燃烧。

目前，安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人康学俭、法定代表人康继革，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人张建亮等8人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。3名公职人员因涉嫌严重违纪违法被纪检监察机关立案审查调查并采取留置措施，相关玩忽职守犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉。对事故中存在失职失责问题的55名公职人员进行了严肃问责。

违规电焊作业 一系列错误行为引发灾难

一个小小的电焊火花竟成为引发42人遇难的元凶！事故调查组通过调取事发现场及周边的多个公共场所视频，梳理并还原火灾发生经过。

15点45分，一名戴鸭舌帽的老年男子和一名女子进入现场拉接电线，并将电焊设备运送到货架旁，一分钟后，一名中年男子来到货架一侧，经过对货架一番查看后，他直接拿起电焊工具开始电焊作业，现场人员既没有对货架下方堆放的货物进行清理，也没有在现场放置灭火器材，瞬时间，大量焊渣熔珠倾泻而下，直接滴落在货架下方的货物上。他们并不知道，这一系列错误行为将引发一场巨大的灾难。

高温焊渣引燃包装箱 形成多点燃烧状

两分钟后，三人又将电焊作业设备转移到货架的另一侧开始电焊作业，焊渣熔珠产生的火光照亮了整个仓库；在完成仓库内多个货架电焊加固作业后，三人既没有对电焊作业点进行安全检查，也没有留人进行看守，而是将电焊设备放在仓库的一侧，相继离开现场。

三人离开5分钟后，一名男子骑着电动三轮车进入仓库，他向电焊作业点看了看随即离开，而这时，货物纸箱正处于蓄热阴燃状态；16点05分，又一名男子徒步进入仓库，也向电焊作业点反复张望，遗憾的是，他也没有发现异常就离开了；16点09分，货物纸箱已经蓄热阴燃超过了10分钟，电焊作业点有微弱的烟气冒出，如果这时能够及时发现火情，用几个灭火器甚至几盆水就能扑灭，而通过现场公共场所视频可以看到，起火点附近没有任何灭火器材。

16点11分，电焊作业点开始出现微弱的火光，随后有大量浓烟从火光处涌出，这时，一名提着纸箱的男子发现了火情，慌乱中，他提着纸箱跑向了起火点，确认火情后，他跑出去叫上另一个人一起拿着灭火器到起火区域试图灭火，然而，大火已经燃烧猛烈并迅速蔓延扩大，仅靠两具灭火器无异于杯水车薪。包装箱内的货物在高温的烘烤下发生喷溅式燃烧，起火区域也迅速从一个火点变成多个火点，很快就形成多点燃烧状态。

仅3分钟！从发现有烟气冒出到猛烈燃烧

从发现有烟气冒出到猛烈燃烧只用了短短3分钟时间，也就是说当工人发现并从其他区域找来灭火器准备灭火时，大火已经处于失控状态，而这期间，没有人通知楼上人员逃生。

在起火仓库另一侧的洗衣坊，几名工人正在整理、清洗衣物，隐隐约约传来的爆炸声和时而摇晃的墙面没有引起他们的警觉，他们并不知道，一场大火正在他们一墙之隔的仓库内蔓延开来。通过起火仓库隔壁的楼梯间公共场所视频可以清晰地听到噼里啪啦的爆炸声，一名女子从楼梯间快步走出楼外，随即又快速跑回楼梯口呼叫楼上人员下楼逃生。

火场目击者：快下楼，快点下楼，快点拉闸（断电）。

楼上人员陆续冲下楼逃生 场面一片混乱

听到喊声后，楼上人员陆陆续续下楼逃生，而此时，二楼另一侧的人员对这一切毫不知情。洗衣坊里忙碌的人们听到女子呼叫声后，也慌忙跑出洗衣坊。

几乎与此同时，一名身穿红衣服的男子快速跑到离起火仓库一墙之隔的药品库房进行查看，并呼叫里面的人员逃生，大量浓烟随即从门外向药品库房涌入。有不少已经疏散到安全地带的人们又返回到楼梯间将电动自行车推走，一时间，人们的谈话声和火场的爆炸声交织在一起，大量涌进的浓烟很快就将楼梯间吞噬。

楼梯间封堵不严 二楼一侧人员被困危险境

由于一层到二层的部分楼梯间封堵不严，导致火势快速向二楼蔓延，直接将二楼另一侧的人员置身于危险之中。人们从楼内疏散出来后，再翻墙进行逃生。火势紧随浓烟，肆意蔓延扩大，整栋建筑很快就处于熊熊烈火之中。

到底是何种原因导致火势迅速蔓延成灾？

据了解，凯信达商贸有限公司厂房为两层钢架结构建筑，建筑面积14592平方米，一层分割成仓储区、针织厂和药品储存间等，二层分别是家具城和三家制衣厂家，用单层铁皮分隔成多个制衣操作间和办公区。到底是什么原因导致火势迅速蔓延成灾的呢？

记者了解到，在事发当天，凯信达公司负责人康继伟对仓储区的货架进行电焊加固。康继伟在没有任何电焊作业资质的情况下，贸然对货架进行电焊加固作业。

记者随火灾事故调查组在现场调查发现，整栋建筑为钢架结构，一楼3588平方米的仓储区存放有不同类别的物品，但没有按要求进行防火分隔，仓储区堆放着大量聚氨酯泡沫填缝剂、黄油、自喷漆、除锈剂、橡胶制品、电焊机焊条等易燃可燃物品，导致火势失去控制后引燃这些易燃可燃物品，并在整个仓储区迅速蔓延扩大。

楼梯间与仓储区未做有效防火分隔

由于一层到二层的部分楼梯间与仓储区没有做有效防火分隔，导致浓烟烈火沿着楼梯迅速向楼上蔓延；加上建筑整体结构为钢架结构，耐火等级低，在高温烘烤下局部发生坍塌，坍塌后的缺口成为火势蔓延的又一途径，从而加速了火势向二楼蔓延。二层三家制衣厂均存放有大量易燃可燃的制衣原料和成品衣物，制衣厂的多个制衣操作间和办公区之间的隔墙均采用单层铁皮进行分割，根本起不到防火防烟分隔作用，不能有效阻挡火灾蔓延扩大，瞬时间让整个建筑都处于浓烟烈火的包围之中。

一层消防设施缺失 二层则被人为关停失效

火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失，二层火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使二楼人员未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。

就这样，一个又一个风险隐患累积叠加，导致一环又一环安全防线被突破，使这栋有116名人员的建筑处于不设防状态，最终造成火势迅速蔓延成灾。

高温有毒浓烟快速封堵疏散楼梯成亡人主因

据了解，事发当日整栋建筑内的116人，均在各自岗位上忙碌着，他们并不知道，一场巨大的灾难正向他们悄然逼近，那么，究竟是什么原因导致42人殒命火场？

两层楼之间未按要求做有效防火分隔

记者在事发现场了解到，由于起火点堆放的大量聚氨酯泡沫填缝剂、黄油、自喷漆、除锈剂、橡胶制品等货物燃烧后产生大量高温有毒浓烟，加上各功能区、一楼二楼之间没有按要求做有效防火分隔，导致大量高温有毒浓烟迅速向二楼蔓延扩散。

国家消防救援局一级指挥长 王天瑞：造成人员伤亡的主要原因，是因为大量的浓烟封堵住了企业员工逃生的生命通道。它设置了两个楼梯，内楼梯能看到一个孔洞没有封堵，一楼烟气通过这个孔洞迅速向楼梯蔓延，挡住了内部通道，致使工友无法从内楼梯向外疏散逃生。

由于二楼制衣厂的工人平时只走内楼梯，有的甚至都不知道还有室外楼梯。

国家消防救援局一级指挥长 王天瑞：由于室外楼梯是一个紧急逃生的第二疏散出口，平时工友几乎不用这个楼梯，所以，当另一个楼梯被烟堵的时候，工友们几乎不知道从这个出口逃生，只有老板一个人从这个紧急出口逃到了室外。

另外，记者在现场看到，二楼窗台离室内地面较高，人员很难攀爬上去。

火灾亲历者 张先生：窗户太高了人都上不去，就那一个同事上去了而且下不来。

负责人发现火情后未第一时间通知楼上人员

事故调查组了解到，凯信达公司负责人康继伟等在发现火情后，只顾着扑救火灾，并没有第一时间通知楼上人员。

火灾原因调查员：你知不知道楼上有人在作业？

凯信达公司负责人 康继伟：知道。

火灾原因调查员：你着火了有没有通知楼上的人？

凯信达公司负责人 康继伟：我没有通知。

火灾亲历者 张先生：如果在火势控制不住时就通知我们，我感觉不会有这么大损失。那个火太快了，从我知道，我下楼下到一半，我再回去喊工人下楼，还没到楼梯那个旁边，就已经特别大了那烟，给一分钟的反应时间都没有。

未有效组织安全疏散 造成重大人员伤亡

由于凯信达公司一层没有安装火灾自动报警设施和火灾自动喷淋系统，导致大量高温有毒浓烟沿着楼梯迅速向二楼蔓延扩散，等到发现险情时，浓烟已经快速充斥整个区域，将二楼人员置身于危险之中。

高温有毒浓烟蔓延扩散快，由于楼上人员没有第一时间接到火情预警，楼下人员也没有及时通知楼上人员逃生，最终酿成了42人殒命的悲剧。

74人逃生 火灾亲历者讲述惊险逃生经过

事发当日，有74人从起火建筑内安全逃生，在火灾发生时，他们到底经历了哪些惊险过程，最终又是如何安全逃生疏散的呢，记者采访到了几名火灾亲历者。

火灾亲历者 刘先生：冒烟时我在门口，我就跑到那个厕所位置，观察了一下就赶快撤离。我在屋里听到砰砰砰，小的爆炸声音。然后我就出来了。出来我就跑到南边，我看到有冒烟，他们喊下楼，我也开始喊他们。

回想起那惊险的一幕，刘先生仍然心有余悸，在一楼洗衣坊忙碌的他发现险情后，急忙跑出房间。与此同时，跟同事在二楼工作的张先生也听到了异常。

火灾亲历者 张先生：开始连着响，就感觉到那个地面震动。我就起来我们两个下去看。他在我前面。他下得快我下得慢一点，但是楼梯我下到一半就已经看到，我们做的隔墙那已经有浓烟了，我就没下，就回来了，说所有工人赶紧下楼。

在二楼另一侧的李先生察觉到异常后，急忙往楼梯间跑。

火灾亲历者 李先生：看到楼梯里边黑烟冲得特别快，整个楼梯全是，我知道从这个楼梯已经下不去了。我们带班组织说都往这边来，这边有个逃生通道。因为呛得喘不过来气，我蒙着嘴，烟熏也看不到路，我扶着楼梯的把手一步一步下去，烟扩散得很快。

正在二楼做直播带货的陈女士来到楼梯间发现火情后，迅速呼叫房间内的直播人员逃生疏散。

火灾亲历者 陈女士：跑到楼梯口看到冒烟，然后就大声地喊快跑快跑失火了，所以里边小朋友在那直播的都听见了，都往那跑出去了。

火灾亲历者 刘女士：我们两个在一起直播的，立马中断然后手机支架一拔，手机一拿，我们俩就往外跑。

通过梳理这几名火灾亲历者的成功逃生途径不难发现，他们都有一个共同举动，那就是在发现火情后，迅速做出正确的判断，并在第一时间选择逃离起火建筑，同时呼叫现场的同事及时撤离；还有一点就是他们平时对工作场所的疏散逃生通道较为熟悉，在紧急情况下能够找到相对安全的逃生疏散通道，快速、准确地疏散到安全地带。

（总台央视记者 曾文甫）