作者：XI区

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冠状动脉CT血管造影（CCTA）在过去十年中经历了重大的技术进步和临床验证，一些专业协会发布了CCTA指南、专家共识文件和适当性标准（参见：指南解读丨ACR适宜性标准：慢性胸痛-高度CAD可能性（2021更新）；2021AHA/ACC胸痛评估与诊断指南；冠状动脉CTA：如何进行检查和图像解释及临床适应症指南）。对医生和技术人员进行图像采集和解读方面的培训对于提高质量至关重要。此类培训还应包括一种标准化报告方法，以减少从业人员之间的差异，并确保在患者管理决策中适当使用检查结果。

2016年，接受CCTA患者冠状动脉疾病CAD-RADS标准化分类的第一版发布（参见：CAD-RADS冠脉CTA报告规范要点汇总；16个CAD-RADS挑战情景处理指南），包括斑块负荷和缺血，并纳入近期临床试验的证据以及新的临床实践指南。

自从发布以来，CAD-RAD分类已被证明能够准确预测主要心血管不良事件（定义为不稳定心绞痛、心肌梗死或死亡），与传统风险因素，其他危险分层评分、冠状动脉钙评分（CAC）和早期SCCT冠状动脉狭窄评分系统相比，稳定胸痛患者的表现更好。CAD-RAD也被证明与有创冠状动脉造影（ICA）测量的狭窄程度相关，具有较高的诊断准确性。最近的研究强调，在临床实践中采用CAD-RADS可降低非梗阻性冠状动脉疾病患者的下游检查和心脏病转诊率，并对药物治疗和收缩压控制产生有利影响。最近的研究已经验证了深度学习算法在CCTA上评估CAD-RADS分类的性能。

总体而言，现有研究表明，CAD-RADS提供了一种临床上有用且适当的冠状动脉疾病分类，与有创血管造影相比，诊断准确率高，具有强大的预后价值，并对医疗管理产生有益影响。

2022年7月，CAD-RADS 2.0分类发布，遵循狭窄、斑块负荷和修正因子的框架，还可选择包括通过CT血流储备分数（CT-FFR）或心肌CT灌注（CTP）进行缺血评估。

与原始版本相同，在每个患者基础上定义的最严重冠状动脉管腔狭窄将是评估的中心部分，并将提供数字描述。此外，还将提供评估、量化和报告总体斑块负荷的方法。总的来说，这些增加的项目旨在增强CCTA后的患者管理决策。

CAD-RADS的主要目标仍然是使CCTA结果的报告标准化，并促进将测试结果与转诊医生的沟通，以及后续患者管理的建议。重要的是，CAD-RADS不应被视为阅片医师提供的报告印象部分的替代品。CAD-RADS提供了一种补充评估，应始终结合报告和印象中的更详细和患者特定信息进行解释，特别是因为报告可能提供有关冠状动脉斑块和狭窄的位置和范围的更具体信息。此外，CAD-RADS提供的临床管理建议不应取代临床判断，特别是因为存在许多可能影响临床管理的患者特定因素。

CAD-RADS报告系统

CAD-RADS类别

CAD-RADS分类基于狭窄严重程度和斑块负荷。对于狭窄严重程度的分级，使用了最初由SCCT开发的分类系统（见表1）。表1还描述了用于估计斑块负荷总量（P1至P4）的术语，并将缺血分为阳性（I+）、阴性（I-）或临界（I+/−)（如果进行了基于CT的缺血试验，如FFR-CT或心肌CTP）。表2描述了通过CCTA对冠状动脉斑块总量进行分类的选定方法。表3描述了包括在修饰符“E”（= 例外）中的冠状动脉异常的非动脉粥样硬化原因的示例。表4、表5列出了稳定胸痛（表4）和急性胸痛（图5）的CAD-RADS报告系统的类别，并对进一步的心脏调查和管理考虑提出了建议。在这两种情况下，它们的范围从CAD-RADS 0（无动脉粥样硬化）到CAD-RAD 5（至少存在一个总血管闭塞）。图2、图3、图4、图5和图6提供了不同程度的斑块负荷以及相关类别和术语的示例。图7、图8、图9、图10、图11和图12提供了CAD-RADS类别4A、4B、5和N的示例。

表1 狭窄严重程度、斑块负荷和缺血分级表。

表2 对冠状动脉斑块总量进行分级的不同方法。

表3 修饰符“E”中包含的冠状动脉异常的非动脉粥样硬化原因示例。请注意，这不是一个全面的列表。

表4 稳定胸痛患者的CAD-RADS报告和数据系统。

表5 急性胸痛患者的CAD-RADS报告和数据系统。

图2 CAD-RADS 0 – 无冠状动脉狭窄。冠脉树中无钙化和非钙化斑块。CAD-RADS 0不需要分类P。

图3 CAD-RADS 1/P1 - 冠状动脉轻微狭窄（1-24%）。斑块负荷-P1：轻度斑块负荷。

图4 CAD-RADS 2/P2 – 冠状动脉轻度狭窄（25-49%）。斑块负荷-P2：中度斑块负荷。

图5 CAD RADS 1/P3 - 斑块负荷-P3：严重斑块负荷-SIS= 7、大量弥漫性斑块和轻微冠状动脉狭窄。

图6 CAD-RADS 4B/P4。斑块负荷–P4：三支冠状动脉严重狭窄，大量斑块负荷–CAC= 3607。

图7 CAD-RADS 4A/P1：左前降支中段的局灶性非钙化斑块（黄色箭头），冠状动脉严重狭窄（70-99%），轻度局灶性非钙化斑块负荷（P1）（左）。有创冠状动脉造影证实左前降支中部狭窄70-99%（黄色箭头，右）。

图8 CAD-RADS 4B/P2。三支血管阻塞性疾病（70%狭窄），包括RCA近段（左）、LAD近段（中）和LCX中段（右）狭窄70-99%，以及中度非钙化斑块负荷（P2）。

图9 CAD-RADS 4B/P3。左主干远端狭窄伴钙化斑块，导致狭窄50%（箭头）和严重斑块负荷（P3-CAC= 640)。左上图：左主干多平面重建。左下图：左冠远端横截面切片。右图：有创冠状动脉造影图证实左主干远端严重狭窄。

图10 CAD-RADS 5/P3。两例5mm最大密度投影CCTA病例，评估为CAD-RADS 5。左：RCA近段局灶性非钙化闭塞（箭头）和严重斑块负荷（P3）。右：LCX近段完全闭塞（箭头）和大量斑块（P4）。沿着LCX远端的“孤儿（orphan）”小钙化病灶支持慢性完全闭塞的诊断。

图11 CAD-RADS N/P2：运动伪影遮挡左主干、左前降支和左旋支冠状动脉，使这些节段不具有诊断性（左），中度斑块负荷（P2-CAC= 247)。右冠状动脉中段的运动伪影（右）伴有钙化斑块。

图12 CAD-RADS 3/P2/N。运动伪影遮挡RCA中段（左，箭头），使该段不具有诊断性。左前降支中段也有狭窄，管腔狭窄50-69%（右箭头），符合CAD RADS 3和中度斑块负荷（P2）。

虽然RCA中段不具有诊断性，但左前降支内存在疑似梗阻性疾病应编码为CAD RADS 3/P2/N。如果左前降支病变较轻（直径狭窄小于50%），且未发现其他狭窄，则将患者标记为CAD RADS N。

CAD-RAD类别3、4、5 需要进一步考虑

在存在反映中度狭窄（50-69%）的CAD-RADS 3的情况下，可以考虑使用CT-FFR、CTP或负荷检查（ETT、负荷超声心动图、SPECT、PET或心脏MRI）来记录或排除缺血的存在。如果该信息将改变患者管理，并且在存在稳定或急性胸痛的情况下，如果患者在接受适当的药物治疗后仍有持续症状，则应考虑进一步检查。除症状外，还必须考虑其他因素，如狭窄病变的位置和严重程度，以及是否存在高危斑块特征。最终，作为患者管理的下一步，需要有创冠状动脉造影，这需要仔细整合所有临床数据以及所有可用的成像和负荷检查结果。

对于CAD-RADS 4，建议可能因左冠状动脉主干受累和严重阻塞性三血管疾病（70%）的存在而有所不同。如果怀疑左主干狭窄至少大于50%，或者检查显示有三支血管阻塞性疾病，则建议使用有创血管造影和可能的血运重建进行进一步评估。因此，CAD RAD 4分为A和B：

CAD RADS 4A-该类别表示单支血管或两支血管显示严重狭窄（70-99%）。根据病变的位置、范围和严重程度，以及临床特征（如心绞痛严重程度和当前指南指导的医疗疗法的使用），通常建议使用ICA或功能成像进行进一步评估，包括CT-FFR、CTP和负荷试验（ETT、负荷超声心动图、SPECT、PET或心脏MRI）或侵入性FFR。需要澄清的是，血运重建的益处仅限于尽管有最佳药物治疗但症状频繁的患者。如果正在考虑血运重建，其他重要的考虑因素，如存在非常严重的冠状动脉狭窄（90%）或高危斑块特征，以及FFR-CT显示的病变特异性缺血或心肌CTP显示的灌注缺陷，可能有利于将ICA作为患者护理的下一步方案。尽管有药物治疗，但持续性心绞痛症状也应倾向于使用ICA。

CAD RADS 4B-这表明存在至少50%的左主干狭窄或三支血管阻塞性疾病（70%）。通常建议对ICA和可能的血运重建进行进一步评估，尤其是对于尽管有最佳药物治疗但症状频繁的患者。

CAD-RADS 5（完全冠状动脉闭塞）的临床相关性因临床背景而变化很大。它可以是急性或慢性，并且在慢性闭塞的情况下，诸如病变长度、钙化（尤其是在近侧）、弯曲度和侧支化程度等因素可能与管理决策相关（图11）。

总的来说，类似的框架（表5）适用于急性胸痛患者，其他考虑因素包括持续的临床症状、肌钙蛋白水平、心电图变化和高危斑块特征，导致住院和心脏病咨询，以进行进一步的检查和管理。

斑块负荷分类

冠状动脉斑块总量（“P”）

有大量数据表明，CCTA冠状动脉斑块的总量与发生的冠心病事件密切相关，这些信息可能提供比仅存在或不存在解剖狭窄和临床变量更强的预后价值。事实上，与其他非侵入性检查相比，CCTA检测斑块存在和数量的能力是心脏CT的独特属性。

CAD-RADS分类的更新版本包含了“P”的名称，分类范围从P1到P4，将每个患者的斑块总量分类为轻度、中度、重度或广泛性（表2）。请注意，CAD-RADS 0表示不存在狭窄或斑块，因此不需要P0作为分类。重要的是，目前没有单一的方法用于量化斑块的总量，因此CAD-RADS分类使成像仪能够选择与给定机构的每个CCTA检查最相关的技术。个体患者斑块负荷的评估可能会根据所应用的方法而发生很大变化。因此，建议成像仪根据当地实践规范选择最适合个体患者的技术。然而，需要强调的是，当可以采用多种不同的方法来评估斑块负荷时，应使用检查中最严重的斑块评估结果。同样重要的是，强调基于CAC或SIS的P建议得到了先前证据的支持，并且可能更具可再现性。报告总冠状动脉斑块负荷的方法包括：

(1) CAC检查-CAC提供了一种可重复的、准确的方法来量化钙化斑块负荷量。CAC总分是确定的冠状动脉斑块总负荷的替代指标。当作为CCTA检查的一部分进行时，CAC检查（最常用的是根据Agatston方法进行量化）可用于确定斑块的总量（表2）。然而，钙评分不应单独使用，应至少与总斑块负荷（钙化和非钙化）的定性评估相结合，以确保也考虑非钙化斑块。因此，基于钙化积分的斑块负荷和“P”分类将保持不变（如果未发现非钙化斑块），或在纳入非钙化斑块总负荷信息后可能增加。此外，机构方案可能并不总是将CAC检查作为CCTA的组成部分，重要的是，CAC评分本身缺乏非钙化斑块负荷的重要量化。

(2) 节段参与评分（SIS）-节段参与评分可通过CCTA轻松计算，为16个具有任何可检测斑块的冠状动脉节段中的每个节段分配1分（最高可能分数= 16)。该方法提供了冠状动脉斑块总体范围的估计，有几项研究表明，SIS越大，心血管死亡率或MI的发生率越高。

(3) 整体斑块负荷视觉估计-该方法基于对每个冠状动脉血管中钙化和非钙化斑块数量的定性估计，然后提供总体斑块负荷的评估（表2；示例图2、图3、图4、图5、图6）。

(4) 冠状动脉总斑块定量评估-写作小组讨论了各种定量方法，可用于定量CCTA上的冠状动脉总斑体积。尽管有许多重要的新兴技术用于对总斑块负荷和斑块类型进行定量和可重复的评估，而不仅仅是视觉评估，但这些技术应用并不广泛，也不是临床CCTA解释的常规方法。此外，大多数可用的技术都是时间和劳动密集型的技术，这阻碍了纳入常规临床解释的可能。其他技术，包括血管内超声、光学相干断层扫描和组织学等，需要进一步验证。此外，临床注册和多中心试验将需要验证不同方法的可重复性，并建立性别和年龄参考范围，以加强风险评估。写作小组预计，随着新技术的发展和广泛应用，CAD-RADS的未来迭代将结合新的斑块定量技术。

修饰符

CAD-RADS分类可通过修饰符补充，以表明研究不完全可评估或非诊断性（N），或表明支架、移植物和高危斑块（HRP）的存在。在更新后的CAD-RADS版本中，专家组添加了两个新的修饰符：缺血（I）和例外（E）。此外，“易损斑块（V）”一词现在已被“高危斑块（HRP）”取代，以符合不断发展的术语。

修饰符N - 非诊断性检查

“N”可以用作修饰符或CAD-RADS类别，具体取决于上下文。如果由于运动伪影、钙晕、金属伪影或其他类型的伪影（即，并非所有直径1.5mm的节段都可以有信心地解释）和狭窄，检查不能完全诊断≥50%存在于诊断段（CAD-RADS≥ 3）。例如，一个节段和一个或多个非诊断节段的中度狭窄（50–69%）以及中度斑块负荷的患者应分级为CAD-RADS 3/P2/N（图12），而不是CAD-RAD N，因为需要进一步评估，可能需要功能成像，患者对抗缺血和预防性管理的建议适用。然而，对于至少有一个不可解释段且可解释段无狭窄（零）、轻微狭窄（1-24%）或不超过轻度狭窄（25-49%）的患者，应使用CAD-RADS N，因为CCTA不能可靠地排除显著狭窄，也不能用于指导患者管理，因此仍需进一步评估。如果可以可靠地进行总冠状动脉斑块评估，“P”分类应与类别或修饰符“N”一起使用。如果存在无法解释的冠状动脉段，且没有其他冠状动脉段的狭窄率大于50%，则在替代数值狭窄评估时，“N”类应位于“P”类之前。另一方面，如果狭窄大于50%（CAD-RADS 3或更大），则数值狭窄类别和类别“P”将位于修饰符“N”之前。

修饰符S=支架-存在冠状动脉支架

修饰符“S”表示冠状动脉系统中任何位置至少存在一个冠状动脉支架。例如，如果患者左前降支（LAD）近端有支架，支架内无明显再狭窄或闭塞，且左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）有轻度非阻塞性疾病（25–49%），则CCTA将分类为：CAD-RADS 2/S。如果患者表现出近侧LAD支架内明显的支架内再狭窄，该研究将被分类为：CAD-RADS 4A/S（图13）。类似地，LAD中的非狭窄支架和RCA中的新严重狭窄将被分类为CAD-RADS 4A/S。最后，如果支架不可评估，如果冠状动脉树中没有大于50%的其他狭窄，则该研究将被归类为CAD-RADS N/S。注：创建CAD-RADS是为了指导管理建议，因此严重狭窄是支架血管还是非支架血管并不重要。相反，关键问题是患者是否有严重狭窄，是否可以考虑进一步检查。还应添加P分类以指示斑块负荷量。

图13 CAD-RADS 4A/P3/S。LAD近端支架内狭窄，管腔严重狭窄（70-99%狭窄），冠状动脉斑块负荷严重（P3）。支架内狭窄的分级应遵循正常冠状动脉的分级（0%狭窄、1-24%狭窄、25-49%狭窄、50-69%狭窄、70-99%狭窄和99%狭窄）。在这种情况下，严重支架内再狭窄指的是CAD-RADS 4A损伤，随后是P3类广泛斑块负荷和支架修饰符“S”。

修饰符G=移植物 - 存在冠状动脉旁路移植物

修饰符“G”表示存在至少一个冠状动脉旁路移植物（图14）。CAD-RADS分类不考虑完全开放移植物旁路的狭窄。例如，如果患者有LAD移植物，移植物、远端吻合和流出血管中没有明显狭窄，并且在LCX和RCA中显示非阻塞性病变（25–49%），除了“预期”的近端LAD严重狭窄和中度斑块负荷外，该病例将被分类为：CAD-RADS 2/P2/G。在一例患者中，大隐静脉移植物（SVG）完全闭塞至RCA，LIMA完全闭塞至LAD，SVG完全闭塞至LCX，且斑块负荷严重，病例分类为：CAD-RADS 5/P3/G。解释是存在完全闭塞，可能考虑进一步的管理或检查。应评估天然冠状动脉和旁路移植物的总斑块负荷。在决定“P”分类时，应考虑综合评估。

图14 修饰符G。冠状动脉CTA显示左乳内动脉至左前降支和大隐静脉移植物至中间支和第二钝边缘支。整个移植物无狭窄或管腔狭窄（左0%狭窄）。有创冠状动脉造影显示左前降支的利马移植物未闭合（右）。评估旁路移植物患者的冠状动脉CTA时，不应评估移植物吻合口附近的天然冠状动脉段，以进行CAD RADS编码。对于CAD RADS编码，仅应评估远端和包括吻合处的移植物和天然冠状动脉段。

高危斑块（HRP）特征（以前的“易损斑块”[V]）

最近CCTA研究的数据描述了与未来ACS以及病变特异性缺血的高风险相关的高危斑块特征。最初描述为显示HRP的特征包括正性重构、低衰减斑块、点状钙化和餐巾环征。这些斑块特征与血管内超声和更晚期动脉粥样硬化斑块和薄帽纤维粥样瘤的组织学特征相关，后者有可能发展为斑块破裂/血栓形成。然而，这些特征在CCTA中的患病率很高(∼30%的CCTA，在存在狭窄的情况下频率更高），因此识别未来事件的阳性预测值相对适中，尤其是在评估斑块负荷时。

如果冠状动脉斑块通过CCTA清楚显示两个或多个高危特征，则应添加修饰符“HRP”（高危斑块）（图15、图16）。高风险特征包括：点状钙化、低衰减斑块（小于30个Hounsfield单位）、正性重构和“餐巾环征”（见图15）。

图15冠状动脉CTA上的高危斑块（HRP）特征。a）点状钙化，定义为斑块内的点状钙化；b）“餐巾环征”，通过存在两个特征在非钙化斑块横截面图像中定义：明显与管腔接触的低衰减斑块的中心区域；以及围绕该中心区域的更高CT衰减的环形外围边缘（箭头）；c） 正性重构，定义为斑块部位的血管外径除以近端和远端血管的平均外径的比值大于1.1，或Av/[（Ap+ Ad）/2]1.1；d）低衰减斑块，定义为内部衰减小于30 HU的非钙化斑块。

请注意，两个或多个高风险特征的组合是必要的，以将斑块指定为CAD-RADS的高风险。

图16 CAD-RADS 2/P2/HRP。

右冠状动脉中部的局灶性非钙化斑块，直径狭窄25-49%，总冠状动脉斑块数量中等。斑块表现出两种高风险特征，低衰减（30 HU）和正性重构，因此用修饰符“HRP”标记。

例如，HRP应用于显示具有两个或更多高风险特征（斑点钙化、正性重构、低衰减斑块或餐巾环征）的斑块的患者（图16）。具体特征应在报告文本中说明。

在决定HRP的存在如何影响患者管理时，重要的是认识到这些特征与（a）急性胸痛相关-ACS的风险较高，与狭窄严重程度无关；（b）稳定胸痛-发生不良心血管事件的风险更高；（c）损伤特异性缺血的可能性更高，如侵入性血流储备分数所定义。因此，在患有HRP的急性胸痛患者中，即使没有严重狭窄，也可以考虑住院或观察。如果患者从急性胸痛症状中出院，短期临床随访可能有用。在稳定胸痛患者中，HRP的存在可能与非梗阻性CAD或不确定是否存在病变特异性缺血最相关。重要的是，无论临床情况如何（即急性或稳定胸痛），HRP的识别（即2个或更多特征）-类似于更广泛斑块的存在-应表明需要更积极的预防性治疗（即他汀类药物和可能的阿司匹林），包括非梗阻性病变（CAD-RADS 1和CAD-RAD 2）。

使用CAD-RADS 3和HRP标记的检查（存在直径狭窄50-69%的高危斑块，不包括左主干病变）应促使考虑比仅使用CAD-RADS 3编码的研究更积极的治疗，尤其是在急诊科出现急性胸痛的患者。这包括根据临床症状、心电图发现和生物标志物，考虑使用CT-FFR、CTP、其他负荷成像或有创冠状动脉造影进行进一步测试。然而，管理决策最终应在考虑所有支持性临床和实验室数据的基础上单独做出。

修饰符I=缺血：CT-FFR或CTP

历史上，CCTA仅提供包括管腔狭窄严重程度和动脉粥样硬化负荷的解剖学信息。鉴于越来越多的证据表明，生理学对于指导冠状动脉血运重建的决策至关重要，并且开发了能够对CCTA进行功能评估的技术，编写小组认为更新CAD-RADS报告指南以反映这一实践转变非常重要。修饰符“I”表示已进行缺血试验（CT-FFR或负荷CTP）。

CT-血流储备分数（CT-FFR）

CT-FFR在十多年前首次引入，通过将机器学习与解剖数据提取和计算流体动力学相结合，可以计算冠状动脉树上的压力。该技术的准确性已被证明，并与有创FFR表现出极好的一致性。多个医疗保健系统的临床效用数据也在不断增加，记录了在CT-FFR阴性（0.80）情况下延迟导管插入术（ICA）的安全性、导管室效率的提高以及CT-FFR≤0.80相关风险的增加。也有越来越多的证据表明，随着CT-FFR值降低，生理学的连续性而非离散性风险增加。鉴于CT-FFR的非二元性质，当前的临床指南强调，应考虑冠状动脉狭窄区域远端1–2 cm的CT-FFR值，以指导关于转诊至有创血管造影和血运重建的决策。沿整个血管的最低总体值可能是信息性的，但通常反映总斑块负荷和冠状动脉体积与质量的比率，因此反映血管健康，因此可用于告知医疗管理，但不应用于指导导管室转诊。

为此，目前的证据表明，对于有症状的患者，在适当的临床背景下，可以将其转诊为ICA，对于足够大的血管中的病变特异性数值0.75，可以指定为 "I+"（阳性缺血），以便进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。同样，在“I-”（阴性缺血）病变特异性CT-FFR0.80的情况下，推迟ICA是近似的（表6）。对于介于0.76和0.80之间的值，使用修饰符“I+/−” （临界值或不确定值），ICA转诊的决定将进一步取决于病变位置、症状严重程度和ΔCT-FFR（跨病变梯度0.12，视为显著），该值通过测量狭窄近端1-2 cm至远端1-2cm的压力损失获得。对于CT-FFR异常而没有一致的解剖性病变，如果阅片医生确信这是CT-FFR的假阳性结果，则应描述修饰语 "I-"；如果是不确定的，且对两种结果的解释有疑问，则应描述为 "I+/-"。在多血管疾病中，有生理意义的病变可能不是解剖学上最严重的病变。这需要在报告和印象中加以说明和澄清。如果CT-FFR检查是非诊断性的，也可将修饰符N用于CT-FFR或CTP。表6总结了CT-FFR的解释。

表6 CT-FFR的解释。

如果存在异常CT-FFR，定义为病变特异值≤ 0.75在大到足以进行PCI的血管中，应包括“I+”（I=缺血）的名称。“I-”在病变特异性CT-FFR0.80的设置中。对于0.76和0.80之间的值，修饰符“I”+/−” ICA转诊的决定取决于病变位置、症状严重程度和ΔCT-FFR。

心肌CT灌注

CT技术的进步，特别是具有更大z轴覆盖范围的宽体探测器和双源CT的开发，改善了使用负荷CTP对心肌的功能评估（参见：一站式动态负荷CT心肌灌注成像检查流程）。心肌CTP已在急性和慢性胸痛患者中通过心脏MRI、SPECT-MPI、有创冠状动脉造影、有创FFR和心脏生物标志物等方式进行验证。此外，心肌CTP与冠状动脉CTA的联合方法已被证明在冠状动脉疾病（CAD）中高风险患者中具有比单独CCTA更好的诊断准确性。因此，SCCT提供了资源，以促进CTP的临床实施（参见：5分钟快速解读CT心肌灌注专家共识）。将负荷心肌CTP添加到CCTA允许在单个设置中检测血流动力学显著狭窄，并识别与怀疑中度或重度狭窄的同一区域相关的可逆性心肌缺血。负荷心肌CTP还允许排除中度冠状动脉狭窄（50-69%）或疑似严重冠状动脉狭窄（70%）的心肌缺血，并伴有致密钙化或部分钙化斑块，避免额外的下游检查。它还允许识别与先前心肌梗死相关的固定灌注缺陷。表7描述了负荷CTP的解释及其如何与不同CAD-RADS类别结合。如果存在心肌缺血（可逆性灌注缺陷）或梗死周围缺血（应激期间的灌注缺陷大于静息灌注缺陷），应在CAD-RADS中添加修饰符“I+”。如果未检测到缺血或存在先前固定的心肌梗死，则将在CAD-RADS中添加修饰符“I-”。心肌梗死的存在应记录在报告印象中，修饰符“I”应仅用于缺血。修饰符“I+/−” 表明该检查对于缺血的存在是临界的或非决定性的。类似于CT-FFR和CCTA结果之间的不匹配，如果阅片医生确信这是CTP的假阳性结果，则应描述修饰语 "I-"；如果是不确定的，且对两种结果的解释有疑问，则应描述为 "I+/-"。CT-FFR或CTP可在CCTA解释时或之后进行。如果稍后执行，建议通过添加修饰符“I”来更新CAD-RADS分数。表7总结了心肌CTP的解释。

表7 负荷CT心肌灌注的解释。

如果存在心肌缺血（可逆灌注缺陷）或梗死周围缺血（应激期间的灌注缺陷大于静息灌注缺陷），则将修饰符I+（I=缺血）添加到CAD-RADS中。如果未检测到缺血或存在先前固定的心肌梗死，则修饰符I-将添加到CAD-RADS中。修饰符I+/−表明研究处于缺血的临界状态。

修饰符E= 例外

在临床实践中，采用CAD-RADS分类报告的站点95%的时间花在CCTA上。一般而言，冠状动脉异常的非动脉粥样硬化原因，如冠状动脉夹层、异常冠状动脉、冠状动脉瘤或假性动脉瘤、血管炎、冠状动脉瘘、外源性冠状动脉压迫和其他原因，不使用CAD-RADS评分（表3）。作为冠状动脉狭窄或阻塞的原因，这些异常的发生率远低于动脉粥样硬化，但仍然是重要的鉴别诊断考虑因素，并且越来越被认识到。因此，在CAD-RADS的更新版本中，使用修饰符“E”来说明冠状动脉的任何非动脉粥样硬化性狭窄，并应将其作为修饰符添加到分类的末尾。例如，如果具有动脉间路线的异常冠状动脉导致中度狭窄，则应编码CAD-RADS 3/E。修饰符“E”具有以下目的：1-它将允许在CAD-RADS报告系统中识别冠状动脉阻塞的非动脉粥样硬化原因；2-它将提供一个追踪此类病因的框架；3-这将向转诊临床医生表明，与动脉粥样硬化性冠状动脉疾病严格相关的CAD-RADS分类可能无法完全捕获冠状动脉异常的全部范围。

新的CAD-RADS编码框架应遵循三类：狭窄、斑块和修饰符。因此，斑块的“P”分类应遵循狭窄的CAD-RADS评分。如果存在，则应添加修饰符。如果存在多个类别和/或修饰符，则符号“/”（斜杠）应按以下顺序跟随每个修饰符：

i. 第一：修饰符N（非诊断）

ii. 第二：修饰符HRP（高危斑块）

iii. 第三：修饰符I（缺血）

iv. 第四：修饰符S（支架）

v. 第五：修饰符G（搭桥）

vi. 第六：修饰符E（例外）

例如：

i 无其他阻塞性冠状动脉疾病证据的中度斑块负荷的不可解释性冠状动脉支架：应使用N类和P类，修饰符S=CAD-RADS N/P2/S。请注意，“N”类将取代数值狭窄分级，并位于“P”类之前

ii 支架和至少一个中度狭窄的存在表明严重的斑块负荷和高危斑块特征：修饰符S和HRP=CAD-RADS 3/P3/HRP/S（图17）

ii 存在支架、移植物、严重的斑块负荷和金属伪影导致的不可评估节段：类别N和P以及修饰符S和G=CAD-RADS N/P3/S/G

iv 左前降支存在未闭合的LIMA移植物，预期近端左前降动脉闭塞，天然冠状动脉中大量斑块负荷。RCA和LCX轻度非梗阻性狭窄。修饰符G=CAD-RADS 2/P4/G

v 对于一个节段严重狭窄（70–99%）且斑块负荷严重且另一节段无诊断区域的患者，该检查应分级为CAD-RADS 4A/P3/N

vi 存在中度狭窄（50–69%），斑块负荷严重，FFR-CT检查值为 0.75。CAD-RADS 3/P3/I+

vii 远端RCA存在严重狭窄（70–99%），中度斑块负荷和负荷CTP显示无可逆性缺血的证据。CAD-RADS 4A/P2/I-

vii 左主干起源于Valsalva右窦，动脉间走行导致严重压迫和狭窄，无冠状动脉斑块和负荷CTP阳性。CAD-RADS 4A/I+/E-。请注意，由于没有斑块的证据，因此不使用“P”分类

存在其他心脏或心脏外发现

接受CCTA的患者可能表现出其他重要、潜在重要或非重要的心脏或心脏外发现。CAD-RADS旨在仅关注冠状动脉狭窄的分类和进一步管理。然而，其他相关的心脏和心脏外发现应在CCTA报告的正文和/或印象中报告。根据病理情况，应包括具体的随访和建议。

表8总结了2022年CAD-RADS更新与2016年发布的第一版相比的主要变化。表9描述了肌钙蛋白升高的潜在来源，图18提供了包含CAD-RAD编码的CCTA标准化报告模板。表10总结了稳定胸痛患者CCTA报告建议部分的建议文本，表11总结了急性胸痛患者CCTA报告建议部分建议文本。

表8 与2016年发布的第一个版本相比，2022年CAD-RADS更新的主要变化汇总。

表9 高敏感性肌钙蛋白升高的潜在来源。

图17 CAD-RADS 3/P3/HRP/S。示例显示近端RCA（0%狭窄）中的支架（S)，LAD近端高危斑块（HRP），导致50–69%狭窄和总体严重的冠状动脉斑块负荷（P3）。单独而言，LAD近端病变编码为CAD RADS 3/P3/HRP。然而，由于CAD RADS是基于每个患者进行标记的，并且存在RCA支架，因此该患者将被标记为CAD RADS 3/P3/S/HRP。

图18 合并CAD-RADS编码的冠状动脉CTA的标准化报告模板。

表10 2022 CAD-RADS

2.0稳定胸痛患者CCTA报告建议部分的建议文本（详见表4）。以下旨在帮助基于特定CAD RADS分类的报告。注：在患者报告中包含的脚注信息可选。

表11 2022 CAD-RADS

2.0急性胸痛患者CCTA报告建议部分的建议文本（详情见表5）。以下旨在帮助基于特定CAD RADS分类的报告。注：在患者报告中包含脚注信息可选。

CAD-RADS是基于科学数据、心脏成像专家的共识指导以及由放射科医生和心脏病专家组成的协会（SCCT、ACR、ACC和NASCI）的多学科努力而开发的。在过去的5年中，该方法得到了广泛验证，与有创血管造影术相比，它提供了临床上有用的冠状动脉疾病分类，诊断准确率高。CAD-RADS也显示出提供预后价值并影响医疗管理。

2022年更新的CAD-RADS版本增强了CCTA的初始标准化报告系统，包括最近大型试验的数据、新的临床指南，并增加了从心脏CT确定的斑块负荷和病变生理学特征。因此，更新的CAD/RADS分类遵循狭窄框架，目前还包括通过CT-FFR或心肌CT灌注进行缺血评估（如适用）。随着这些新的迭代，CAD-RADS将继续提供一个重要的标准化框架，预计将有利于教育、研究、同行评审、人工智能开发和质量保证，最终目标是改善患者护理。

文献原文 ：Cury RC, Blankstein R, Leipsic J, Abbara S, Achenbach S, Berman D, Bittencourt M, Budoff M, Chinnaiyan K, Choi AD, Ghoshhajra B, Jacobs J, Koweek L, Lesser J, Maroules C, Rubin GD, Rybicki FJ, Shaw LJ, Williams MC, Williamson E, White CS, Villines TC. CAD-RADS™ 2.0 - 2022 Coronary Artery Disease - Reporting and Data System an expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Cardiology (ACC), the American College of Radiology (ACR) and the North America society of cardiovascular imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022 Jul 8:S1934-5925(22)00240-4. doi: 10.1016/j.jcct.2022.07.002.

仅供专业人士参考，不用于商业用途。

2022年9月9日

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