明医公开课

第 2548课

我们曾救治一80岁心衰男患者，因呼吸衰竭，严重缺氧，气管切开，使用呼吸机维持呼吸已4个月余；肺部感染，发热不退，嗜睡神糊，多次病危通知，治疗殊感棘手。2007年9月至2008年4月间，笔者作为国医大师朱良春的弟子，先后两次向朱良春老师求助，一度曾转危为安，出现生机，后终因肺、心、肝、肾多脏器衰竭不治而亡。今公诸于众，供同道参考。　　

呼吸衰竭，严重缺氧，气管切开，吸氧，使用呼吸机维持呼吸已4个月余；肺部感染，发热汗出不退已2个月余。自2007年8月1日至9月1日历经6诊，经西药抗菌消炎，退热，洗肺吸痰，且见房颤。

一

2007年9月8日。

李某，男，80岁，离休干部。慢性阻塞性肺气肿、肺心病多年，喘咳，呼吸衰竭，气管切开，吸氧，赖呼吸机呼吸已5个月余，二重感染已月许。

8月31日洗肺后无发热，痰量大减。胃管灌注进食如常，大便日1～2次，软，腹胀显减。然嗜睡神昏难醒。血压143/87mmHg，或见房颤。苔薄，舌淡，脉滑数不齐，有歇止。

中药施清肺泄热、平喘祛痰、开窍醒脑、化瘀通络之法（方药略）。中西医合力救治，现热退身凉脉实，然嗜睡不醒如前，病危，全程监护中。

但神昏呼之不醒，脉滑数不齐，呼衰，心衰已露端倪，恐生遽变。遂向国医大师朱良春老师电话求助，以救垂危。朱老说：“用药很好。如肺部尚有炎症，仍可用鱼腥草、金荞麦。化痰开窍，可用石菖蒲20～30克，已用广郁金、胆星、莱菔子、瓜蒌皮仁很好；嗜睡是衰竭，可用红参、附子；六神丸强心肺，3小时1次，每次10丸，苏合香丸1/2丸化服（灌注）。前用至宝丹‘凉开’无误，药随证转，现应改用‘温开’为是，要加温药。黄芪要加量，可用红参。”朱老作了简要分析，并对处方用药一一作了交待。听罢，时间已是晚上8点半。

参照朱老指令处方，另加白术，合茯苓、半夏，健脾化痰燥湿，以绝生痰之源。

处方如下：白术15克，茯苓30克，制半夏20克，石菖蒲30克，广郁金15克，炒莱菔子30克，瓜蒌皮仁各10克，鱼腥草（后下）30克，金荞麦30克，红参(另炖对服)10克，丹皮15克，丹参15克，桃仁泥10克，红花10克，黄芪50克，川朴15克，炙草5克。

另：苏合香丸（3克/丸），1/2丸溶化，鼻饲灌注，6小时1次；六神丸10粒，鼻饲灌注，3小时1次。

二

2007年9月15日。呼衰，二重感染，心衰。

吸痰多，曾见短暂发热，体温37.3℃3～4天许。静点青霉素、低热清。大便干结或秘，腹胀。昏睡改善，呼之能醒。房颤未见。苔薄，脉滑数，或有歇止。

前方加生军（后下）10克，虎杖30克续进；苏合香丸、六神丸用量服法如前。

2007年9月22日。体温36.7℃。神志渐清，呼之醒，睁目，嘱张嘴示苔皆能配合。9月20日脱呼吸机4个半小时，21日2小时，今日2个半小时。苏醒。上呼吸机则酣睡，呼之能醒。腹胀著，大便干结，日3～4次，今日2次。苔薄，脉滑数。

方药拟就，电话请朱老审定。朱老说：“莱菔子可减量，因其破气，鱼腥草可不用，川朴亦可减量。生军可不用，还用瓜蒌仁。”遵嘱，方药如下：

茯苓30克，白术15克，制半夏20克，石菖蒲30克，广郁金20克，炒莱菔子10克，葶苈子20克，丹皮15克，丹参15克，熟附片10克，黄芪30克，金荞麦30克，瓜蒌仁20克，川朴10克，红参（另炖对服）10克，炙草6克。

另：苏合香丸（3克/丸），1/2丸溶化，鼻饲灌注，6小时1次；六神丸10粒，鼻饲灌注,1日3次。

三

2007年9月29日16时。

热退月许。今日脱呼吸机已7小时，拟脱机9小时，脱机则苏醒或睡眠，上机则酣睡，呼之能醒。神志清醒，能配合张口示苔、进食等，有应答，但因气管切开尚不能讲话。无腹胀，饮食好，或能自主进食，偶能咯痰。大便日一行。

血压135/85mmHｇ。心率109次/分。已撤病危通知。苔薄润，脉细濡滑略数。

症情大好，由逆转顺之象显矣。

处方：熟附片（先煎）15克，红参10克（另炖，日3次对服），广郁金20克，石菖蒲30克，瓜蒌仁30克，桃仁泥10克，红花10克，丹皮参各15克，麦冬15克，五味子10克，葶苈子（包）20克，制半夏20克，白术15克，茯苓30克，川桂枝10克，炙甘草10克。

另：苏合香丸（3克/丸），1/2丸溶化，鼻饲灌注，6小时1次；六神丸10粒，鼻饲灌注，1日3次。

此后，能脱机呼吸6～9小时，吸痰量减少。无发热，神志清，嗜睡明显改善，呼之醒，苏醒时间逐渐延长。能自主（喂食）进食，鼻饲灌注次数减少。大便1～2日一行，或有腹胀。

1个月后因肺部感染，症情反复，呼衰心衰房颤，无血压，经中西医全力救治脱险，中医救治方药如前。

电话中朱老说：“预后不良。肺部感染，用金荞麦，可加至50～60克，石菖蒲用至20克以上，舌红不用苏合香丸。”遵嘱，第二次转危为安。上下午间歇苏醒5～6小时，有悲伤表情，欲哭无泪。至2007年11月30日，感染热退34天。

四

2008年4月22日，因再次感染，终因肺、心、肝、肾多脏器衰竭而亡。

按

本案系中西医合作救治，仅就中医药层面作简要分析。

2007年8月1日（初诊）发热汗出而喘，辨证“痰热壅肺”，方用麻杏石甘汤加味。此后热退复升，心脉脑络缺氧，神昧嗜睡不易呼醒；不能配合喂食吞咽，改由胃管灌注食糜进食，按之心下胀满，间歇发热，汗出热退身凉，脉弦滑，与柴胡桂枝汤合麻杏甘石汤加味，体温渐降，无明显嗜睡，神志基本清醒。

及至8月27日，二重感染已周许，低热，嗜睡不醒，正气日衰，清阳蒙蔽。方用黄芪补气扶正，合地龙、丹参、三七、水蛭平肝活血通络，至宝丹、石菖蒲、广郁金芳香化痰，开窍醒脑；麦冬、五味子、丹参养阴以通心脉；余药集清热解毒、消痰利气、宽胸醒脑、泄肺通便于一炉。又经气管镜洗肺痰液大减，热退身凉脉实，然嗜睡不醒如前，且见房颤。及至2007年9月8日，无发热，嗜睡难醒，或见房颤。舌淡，脉滑数不齐，有歇止。恐生心肺衰竭遽变，求助于朱良春先生。

纵观邪实正虚、阳气衰惫的病情演变，朱老认定“嗜睡是衰竭”。以“发热渐退”至“无发热”、“苔薄舌淡、脉滑数不齐”为辨证着眼点指导用药：改原服至宝丹“凉开”为苏合香丸“温开”；因长期发热汗泄，特别是频繁使用双氯芬酸钠栓退热发汗太过，以致伤阴亡阳，气随液脱，强调“要加温药，黄芪要加量，可用红参、附子”。

考苏合香丸是温开的代表方剂，其芳香化浊，疏畅气机，开窍醒神作用很强，适用于寒闭或痰浊阻滞的闭证，今之冠心苏合丸即从此方化裁而来。一个月后朱老又说“舌红不用苏合香丸”，更体现药随证转、辨证用药的灵活性。

六神丸为治疗咽喉肿痛、痈疽疔疮圣药。老药新用，治呼衰、心衰、休克卓有成效。牛黄清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊；蟾酥攻毒消肿、辟恶通窍，强心；麝香不唯芳香开窍，而且有强心、健脑、化瘀之功；冰片不仅消肿止痛，而且芳香开窍；珍珠镇惊坠痰，雄黄解毒辟秽。六药相须协同，量小效宏。遵嘱而行，另加白术，合茯苓、半夏，杜生痰之源。

至9月22日，神志清醒，睁目，有应答，能配合张嘴看苔；9月29日，热退月许。神志苏醒，有应答，但因气管切开尚不能说话。当日脱呼吸机已7小时，脱机多苏醒，配合喂食显著进步，有脱险之象。如斯险境前后两次，皆由朱老指导点拨化险，其高超的辨证技艺、用药经验，可见一斑。但此患后终因年老体衰而死，实属无奈。

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· 本文摘自中医人，作者沈桂祥/江苏省无锡市惠山区残疾人康复中心。由明医公开课整理发表。请注明出处。

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