手术和放疗导致肛直肠和性功能的损 伤，是最重要的毒性反应，影响人群广，时间 久，严重影响患者的日常生活。荷兰TME研 究和MRC CR07研究中大部分患者出现了 这些毒副反应。荷兰TME研究中接 受术前放疗的,62%的患者出现大便失禁，单 纯手术仅为 38% (P0。

   001) ，MRC CR07 研究中两组概率分别为53。2%和37。3% (P=0。007)。MRC研究中，接受照射患 者的大便失禁程度比较轻，严重的大便失禁 两组概率接近。荷兰TME研究中，治疗后 24个月，接受术前放疗以及术前性功能活跃 的男性患者,67%术后仍保持活跃性功能，单 纯手术组为76% = 0。

  06。女性患者，两组概率分别为72%和90% (P = 0。 001)。 需要强调的事，影响大便失禁和男性功能的 主要原因是手术治疗，而非放疗。将全部或者部分肛管保护在CTV外，可 以减少照射相关大便失禁。Lange等报 道术前放疗照射括约肌的患者中93%出现 大便失禁，而未照射括约肌的患者仅65%出 现大便失禁（0。

  059)。除此之外，不包括阴道下端可以减少性交过程中的阴道 干涩和性交痛。另外需要值得关注的是，报道中睾丸接受的散射剂量在0。 7 ~ 8。 4Gy，平 均剂量3。56Gy。散射剂量可能导致部分 患者永久性不育以及性腺功能低下 增加照射野下界和睾丸的距离可以指数性的 减少睾丸的剂量。

  另一个减少性功能损 伤的方法是避免阴茎球的照射，有多个研究 报道阴茎球的照射剂量体积与勃起功能障碍 之间存在一定相关。例如，阴茎球D70 (70%阴茎球体积接受的最小剂量）在0 ~ 40Gy、40 ~70Gy和大于70Gy时，可以观察分 别有0%、80%和100%的患者出现勃起功能障碍。

  同时，保护会阴部皮肤以及坐骨直 肠窝远端可以减少腹会阴联合术后伤口的延 迟愈合以及急性会阴区皮肤疼痛反应发生。 Marijnen等报道174例术前放疗照射野包括 会阴区的患者中有31%出现术后会阴部伤 口并发症，而40例照射野未包括会阴的患者 中仅18%出现伤口并发症。

  以上的结果提示，如果肿瘤远端未侵犯 括约肌复合体、阴道下端、阴茎球和会阴部皮 肤，CTV的勾画可以不包括这些区域。