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普通内镜观察

策略

腺瘤是必须要和0-Ⅱa型分化型黏膜内癌进行鉴别的病变。通过普通内镜观察，对两者进行鉴别诊断的重点如表所示。两者形态（体图像）类似，但是呈丘状至半球状的病变常被怀疑是癌。凹陷型腺瘤较少见，对于其癌变率、与癌并存的概率，有意见认为增高，也有意见认为不变。另外，腺瘤在肿瘤腺管的深部伴有非肿瘤性的囊泡状扩大时，需要注意其对肉眼形态的影响。

NBI Type分类

主要根据腺管构造（MCE或WZ）分类：

TypeI 腺管：构造均匀，看不到微小血管；

腺管：构造均匀，看到微小血管，且与周围黏膜相同；

Type III 腺管：构造紊乱，血管比周围血管浓密、明显，超过白区；

腺管：构造轻度消失，血管异型明显；

腺管：构造高度消失，血管异型明显。

NBI Type分类鉴别

鉴别腺瘤和癌，重要的是表面性状和色调。看到不均一的结节、发红时，几乎可以否定腺瘤的诊断。超过20~30mm大小的病变，从增殖能力这点来判断，就已经超出了良性的范畴。腺瘤多为白色或者褪色、高度较低的病变。比较平坦的病变要从稍微斜一点的方向进行观察，与高低差相比，这样观察更容易发现色调的差别。也有和周围黏膜色调几相同的病变，但是病变表面有光泽感。靛胭脂喷洒可以有效地观察表面的分叶状、颗粒状改变。腺瘤的表面性状呈光滑或者均匀的颗粒状改变。

胃体下部前壁可见11mm大的0-IIa样病变。表面性状是光滑的，呈淡淡发红的颜色。

喷洒靛胭脂后，可见表面有分叶的倾向。

8年前的内镜图像，与此比较，病变仅稍增大一点。

NBI放大观察（构造强调EH：B8，色彩CE：0）。

放大后可见到网格状的微小血管像，有些地方有点不清楚。

病理诊断为管状腺瘤（高级别异型增生）。

免疫组化CD10和MUC2阳性，，MUC6阴性，呈小肠型黏液性质。

但是也有很多表面性状光滑、均匀、不发红的癌，在不能和腺瘤进行鉴别时，就不得不依赖于活检。对怀疑是癌的病变进行活检时，应该“从发红的部位、高的隆起部位来取材”。根据这些观察的结果，在内镜下也能诊断为癌。如果整个病变表面性状都比较均一的话，就必须随机地进行活检。活检的块数是有限的，我们认为在临床上取1～2块活检是恰当的。

胃窦后壁可见9mm大小的0-IIa型病变，表面呈平滑、色调相同的改变，很难和腺瘤进行鉴别。

靛胭脂喷洒后，中央部有一点低洼，判断为肿瘤的部位。

NBI放大观察B8，CE0管状腺瘤，无法确认先关开口的部位。

可以看到田亩状至颗粒状的微细构造，内部有环状血管。

ESD标本的NBI放大图像，沿着血管走行排列的田亩状构造。

病变最大截面的组织病理图像。病理诊断为腺癌tub1，低级别异型增生（low grade ） PT1a(M)。

免疫组化和MUC6强阳性，MUC2弱阳性，呈胃型为主的胃肠混合型粘液性质。

已有许多研究者报告了NBI放大内镜观察在鉴别腺瘤和癌方面的价值。大多数研究者认为病变中有比较明显的不规则的微小血管图像是癌的表现。而对于表面微细构造，进行观察所采用的方法、依据的标准、腺瘤和癌的比例，研究者之间稍微有些不同，这反映出病理诊断标准的不同。基于胃型、肠型性质进行的研究很少。齋藤2的报告显示，没有观察到微小血管图像，只观察到“铺路石样”腺管构造的病变具有胃型性质,提示病变内可能合并癌。观察到“管状”腺管构造的病变具有肠型性质，特别是“白色均一病变”为腺瘤的可能性很高。

“铺路石样”的腺管构造，病理学所见为乳头状、绒毛状，胃型或胃型为主胃肠混合型腺癌的可能性很高。普通内镜观察，即使见到腺瘤样改变，如果用NBI放大观察可见乳头、颗粒状的微小表面构造，也应考虑胃型腺癌的可能性。在同一部位进行活检或者内镜切除，最好进行组织学的仔细检查。但是，在随访观察过程中，病变反复进行活检，同一部位修复再生，非肿瘤性的正常腺管常混在一起，也表现为乳头、绒毛状的表面构造。

“管状”的腺管构造，类似大肠腺瘤Ⅲ型小凹状，是肠型肿瘤的特征。而且，当看到开口部边缘有亮蓝嵴（light blue crest，LB）时，从内镜即可确认为伴有刷状缘的小肠型（完全肠型）肿瘤。但是，需要注意的是，LBC阳性的小凹状构造并不只存在于肠型腺瘤，在肠型的低异型度癌中也可见到。通过“白色均一病变”，偶尔可以推测窝间部有白色不透明物质（white ，wos）和癌相比，腺瘤的WOS密度较高、均匀，排列规律，分布对称，WOS的观察结果有助于鉴别腺瘤和癌。

胃体下部后壁的20mm大的0-IIa型病变，表面呈分叶状，色调与周围黏膜相同，与腺瘤鉴别很困难。

NBI放大B8，CE0，可见乳头、颗粒状构造，与亮蓝嵴阳性的管状开口构造混在一起，环绕开口的网状血管不清楚。

病理诊断为tub1，低级别异型增生（low grade ），pT1a（M）。

免疫组化显示癌腺管是CD10和MUC2阳性，，MUC6阴性，显示出小肠型黏液性质，混在一起的是非肿瘤性的腺窝上皮（箭头所示），CD10、MUC2阴性，强阳性。

但是，判断扁平隆起性病变是肠型腺瘤还是癌很容易让人感到迷惑。例如有时即使是癌症，随访观察也几乎没有强烈的变化。与腺瘤鉴别很困难的肠型低异型度癌，从分子异常的观点来看，属于和腺瘤相同范畴的肿瘤群管状腺瘤，推测其生物学特性较稳定。因此，对于病变整体都是小凹状构造的腺瘤样病变，没有必要着急治疗，可以结合患者的年龄、全身状态等综合考虑后再进行处理。