摘要

患者于2015年出现双眼睑下垂伴咀嚼无力，西医确诊“重症肌无力”，多次住院治疗，长期服用溴吡斯的明片、泼尼松等西药近2月效果不佳，疾病相关症状进行性加重。患者至张教授处就诊时，表现头晕，双眼睑下垂伴咀嚼无力，视物重影，颈项无力等症状，中医诊断为“痿证—脾虚湿盛、肝肾不足证”，予清热利湿、化瘀舒筋、蒹补脾肾立法，辨证施以中药治疗，随诊近一年，后随访半年，患者报告症状好转，“重症肌无力”病程进展得到有效延缓。

关键词

重症肌无力;痿证;张伯礼;病例报告

引言

重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的获得性自身免疫性疾病[1]，发病原因尚不明确。现代医学尚无特效药物根治本病，目前主要采用抗胆碱酯酶类、激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、胸腺切除术等手段治疗[2-6]，但存在不良反应大、症状易复发等问题[7-9]。中医学中无“重症肌无力”病名，依据其不同临床表现，可归属为“痿证”、“大气下陷”、“虚劳”等范畴。中医认为本病病位在脾，与肝、肾密切相关，通过中医辨证施治，立足从脾论治的治疗策略，可收到较好的治疗效果。张伯礼教授从事中西医结合临床和科学研究数十载，学验俱丰，现总结张教授治疗痿证（重症肌无力）验案一则，进行病例报告，附以浅析，介绍张教授临证经验与思想。

临床资料

一、病例介绍

患者男性，69岁。

初诊（2015年9月17日家属代诉）：患者于2015年7月出现头晕，有天旋地转感，伴恶心呕吐，实时测血压：180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。口服替米沙坦未见效果，且出现双眼睑下垂伴咀嚼无力，晨轻暮重等症。于环湖医院就诊，以“重症肌无力”收入院治疗。诊断：重症肌无力，缺血性脑血管病，高血压3级，陈旧性脑梗死。予溴吡斯的明片60mg，每日4次，7月31日出院。后再次因该病于2015年9月16日在天津医科大学总医院住院治疗。现症：头晕，双眼睑下垂伴咀嚼无力，视物重影，颈项无力。自觉病情持续加重。余症尚可。纳少，寐安，二便调。舌红，边有齿痕，苔黄厚腻。

既往史：高血压20余年，血压最高达180/，平素口服替米沙坦40mg，每日1次，血压控制良好；腔隙性脑梗死5年余，无明显后遗症。

现服药物：溴吡斯的明60mg，每日4次；泼尼松15mg，每日1次，替米沙坦40mg，每日1次。

西医诊断：重症肌无力。诊断依据：既往西医院多次明确诊断。

中医诊断：痿证—脾虚湿盛、肝肾不足证。诊断依据：本案患者年近七旬，初诊症见头晕，双眼睑下，垂伴咀嚼无力，视物重影，颈项无力，且持续加重，纳少，舌红，苔黄腻，此为脾虚湿热壅盛，兼见肝肾不足之像。脾主肌肉，司眼睑之开合，四肢肌肉皆因脾而禀气于胃，故见双眼睑下垂、咀嚼无力、颈项无力、纳少等症，故诊为“痿证—脾虚湿盛、肝肾不足证”。

处方：茵陈20g，苍术15 g，萆薢20g，鸡血藤15g

金银藤30g，牛膝15g，赤芍15g，黄芩20 g

葛根15g，伸筋草30g，茯苓15g，丹参30g

半夏 15g，杜仲 15g，生牡蛎20g

14 剂，每剂 3 煎，2日1剂。

二诊：服药后双眼睑未再继续下垂，咀嚼无力缓解，头晕及视物重影未再出现。但觉右上肢无力，多汗，动则尤甚。纳可，寐安，二便调。舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。患者自觉诸症明显好转，遂自行停服溴吡斯的明、泼尼松。

患者服药后二诊，诸症好转，且已停用大剂量激素治疗。舌苔黄厚腻略减，可知药证相对，遵循“除浊务尽”的原则，有是证用是药，守方继服。然恐方中赤芍、金银藤苦寒，久服碍胃，故去之；脉弦滑为气郁湿热之象，故加白豆蔻、枳壳增强化湿行气之力，加天麻、夏枯草平肝清肝既能疏泄一身之气机，又能预防头晕发作。故遣方如下：

前方去赤芍、金银藤，加白豆蔻12g，枳壳15g，天麻15g，夏枯草20g。14剂，每剂3煎，2日1剂。

三诊：服药后眼睑活动正常，咀嚼有力。无头晕。惟觉周身乏力，双下肢尤为明显，但肌力正常，活动自如。一周前时有足大趾及双手手指肌肉痉挛症状。纳可，寐安，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。

三诊患者眼睑活动正常，咀嚼有力，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦，为湿热渐除之象，效不更方。因为患者出现足大趾及双手指痉挛症状，故于前方去白豆蔻、茯苓、枳壳，加桑枝、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁等祛风湿、通利关节之品，又因服药日久，胃气所当顾护，故加代赭石降逆胃气以顺其性、山楂消食化积以助其用，故遣方如下：

前方去白豆蔻、茯苓、枳壳，加桑枝30g，山茱萸15g，土茯苓15g，生薏苡仁15g，代赭石20g，山楂15g。

14剂，每剂3煎，2日1剂。

后再复诊 4 次，在原方基础随症加减，续服半年余，诸症减轻，病情平稳。眼睑活动正常，咀嚼有力，偶感双下肢乏力。无头晕，血压维持在140/80 mmHg。

半年后于2016年6月20日患者无明显诱因出现病情反复，遂再来就诊。

现症：咀嚼无力，双上肢抬举不能，双下肢自觉发凉、麻木，周身乏力。无吞咽困难、双眼睑下垂及视物重影。纳寐尚可，二便调。舌暗，苔薄白，略浊腻，脉弦滑，沉取无力。

患者出现病情反复，四诊合参，可知患者此时脾肾阳气亏虚，兼见气血瘀滞之象，故治疗以补脾益肾，化瘀行气，舒筋通络之法遣方：

生黄芪30g，苍术15g，桑枝30g，牛蒡子15g

射干12g，牛膝15g，葛根15g，天麻15g

丹参30g，郁金15g，黄连15g，狗脊15g

枸杞子15g，桑寄生15g，全蝎 5g（研冲），炙附片15g（先煎）

老鹳草20g，鸡血藤15g，珍珠母20g

10剂，每剂3煎，2日1剂。

电话随访半年，患者守方服药，自诉咀嚼有力，双上肢抬举自如，日常活动不受限。双下肢偶自觉发凉和乏力。无双眼睑下垂，无视物重影，病情稳定。

临证体会

中医学认为脾主四肢、肌肉，为后天之本，气血生化之源，居中焦而为气机升降之枢机。脾虚失运，不能濡养五脏六腑、四肢百骸，饮食水谷不归正化则聚湿生痰，浸渍肌肉筋骨而见痿软废用等症，故在对其病机的认识中《灵枢·本神》有“脾气虚则四肢不用”的记载。脾虚日久，可累及于肾，正如《脾胃论》所述：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力。”肝藏血，主筋，为罢极之本，先后天俱虚，肝不得充养则罢极无本，宗筋弛纵而不耐劳。故其病位在脾，与肝、肾密切相关，从脾论治为其治疗关键。《素问·太阴阳明论篇》所言“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉”。脾虚则生化乏源，不能充养肝肾，肝肾亏虚则瞳神失养而视物重影，正所谓“精脱则视歧，视歧见两物”。肝血虚则肝阳上亢，脾气虚则清阳不升，均可致头晕。舌红苔黄腻为湿热壅盛之象，其脾虚不能运化水谷，酿生湿热，浸渍肌肉筋脉之机可见一斑。

临床很多医家对痿证有不同的治疗见解，有医者认为调本病多由脾虚为本,可伴有肾虚、痰湿、血瘀等病机。治疗当以补气培元为主要原则,应用重剂黄芪,同时根据患者不同伴随症状随症加减[10]。也有学者认为该病本虚标实，本虚责之于五脏,主要与脾、肾关系密切；实主要责之于湿热、瘀血，与经络关系密切，与脾胃经及督脉相关。王教授根据本病的主要临床表现将其辨证分为脾胃虚弱证、湿热浸淫证、肾精亏虚证3型，给予对应的方药[11]。部分中医医生针药并用，在中药治疗基础上辅以芒针针刺疗法，治以通关利窍,补益肝肾，健脾益气，也取得一定效果[12]。

张伯礼教授认为，疾病的治疗贵乎明确标本缓急，本例患者脾虚为本，当先补脾，但标实之湿热壅盛，所当急除，以防滋补之品不能得脾之运化反而助湿生热。因此，一诊以清热利湿、化瘀舒筋立法，方中茵陈蒿苦微寒，清利湿热，凉血散瘀泻浊；苍术辛苦温，燥湿健脾；萆薢苦平，利湿去浊，3味为队共为君药，既可制苍术燥烈之偏，又可清利三焦湿热，使湿热从小便而去。然而湿热相合，胶着缠绵，往往难以速效。张伯礼教授基于长期临床经验，发挥《金匮要略·水病》“血不利则为水”之旨，提出“水不行亦可为瘀”的观点，即水湿和瘀滞可互为因果，化瘀亦有助于利湿；同时，“邪之所凑，其气必虚”，水湿瘀滞不能自生，生必有故陨，本例患者脾虚为本，脾虚则中焦枢纽不利，气机升降失调，从而气血津液运行障碍，酿生水湿瘀滞。因此，方中用丹参、鸡血藤、牛膝、赤芍。丹参味苦，微寒，功在活血祛瘀；鸡血藤苦温微甘，活血补血，流利经脉；牛膝苦甘酸平、赤芍苦微寒，四者合用既能活血化瘀、补血通络，又可通利小便；配以黄芩苦寒、半夏辛温，单用均具燥湿之效，合用更显辛开苦降之功，斡旋中焦气机，诸药相合则气机调，瘀滞散，湿热去。更佐以葛根升津舒筋，伸筋草、杜仲、金银藤以舒筋活络，茯苓利湿健脾，生牡蛎软坚化痰以助除湿。全方共奏清热利湿、化瘀舒筋之效。

其后患者多次复诊，均在原方基础上加减，诸症平稳，服药半年余。其后患者出现病情反复，就诊时症见咀嚼无力，双上肢抬举不能，双下肢发凉麻木，周身乏力，舌暗，苔薄白，略浊腻，脉弦滑，沉取乏力。四诊合参，可知患者此时脾肾阳气亏虚，兼见气血瘀滞之象，故治疗以补脾益肾，化瘀行气，舒筋通络之法。方中生黄芪、炙附片益气温阳；狗脊、枸杞子、桑寄生补肝肾而强筋骨，诸药合用补脾益肾以治其本。配以全蝎、桑枝、老鹳草、鸡血藤加强祛风除湿、通经活络之力。牛膝性善下行，张锡纯认为“是以用药欲其下行者，恒以之为引经”，葛根轻扬升散，善鼓舞脾胃清阳上升，两者相配，一升一降，载药通达全身上下。更佐以丹参、郁金化瘀行气，（半夏）黄连取辛开苦降、调畅中焦气机之意，天麻、珍珠母平肝潜阳。是以全方脾肾肝同治，兼顾气血筋骨经络，故患者服药后症状得以减轻，病情再次趋于平稳。

通过此案例可知，中医治病切忌守执泥古，只知脾主肌肉，大到健脾益气之治，不知临证权辨，湿热内蕴，妄补助湿化热，痿证更甚；有是证用是药，前期清热利湿，复发益气活血，都能取得良效。

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