病例摘要：男性，25岁,未婚。因“发现右侧甲状腺结节半月”入院。查体：颈软，气管居中，右侧甲状腺触及2×2cm，质硬结节，边界尚清，无压痛，随吞咽上下活动，右侧颈部触及1×1cm肿大淋巴结，活动可。

甲状腺超声：甲状腺右叶下部可见低回声，大小约为2.2x 1. 8 x 1. 1cm,边界模糊，形态不规则，内可见点状强回声。右颈部III、IV及VI区可见多个淋巴结, 大者位于III区约为1.2 X1. 8 cm,皮髓质结构不清，内间无回声区及点状强回声。超声诊断：甲状腺右侧叶低回声（TI-RADS 5类），颈部多发肿大淋巴结，不除外转移。

治疗经过：细针穿刺活检（右侧结节涂片）较多不典型增生上皮细胞，部分呈乳头状结构，可见核内包涵体，考虑甲状腺乳头状癌。（右颈部淋巴结涂片）查到不典型增生上皮细胞，考虑为肿瘤细胞。

全麻下行全甲状腺切除+右中央区淋巴结清扫+右侧颈淋巴结清扫术。

术后病理：（右侧甲状腺腺叶+峡部)甲状腺乳头状癌(弥漫硬化型,体积2.5x2x1.5cm)，查见神经侵犯，侵及被膜,未见脉管内瘤栓。II区（0/2）淋巴结、III区（3/7）淋巴结、IV区（2/5）淋巴结、V区（0/3）淋巴结、VI区（4/9）淋巴结。免疫组化示:瘤细胞Calectin-3(+)、34E12(部分+)、BRAF(弱+)、D2-40(脉管+)、CK19(+)。

病例分析：

（1）患者诊断：右侧甲状腺癌（pT2N1bM0，I期）、颈部淋巴结转移癌（III、IV、VI区）。术后131碘治疗和TSH抑制治疗（口服优甲乐）。

（2）手术方式：全甲状腺切除术，患者术前穿刺活检诊断右侧甲状腺乳头状癌明确。根据我国《2012年甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》选择切除范围，主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术，建议术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。

（3）颈部淋巴结清扫术：术前诊断侧颈部淋巴结转移癌，是行侧颈部淋巴结清扫术的明确手术指征，也是术后碘131治疗的指征，同时也是行全甲状腺切除的手术指征。

（4）优甲乐内分泌治疗：根据病人术后病理进行术后复发风险分层，经过评估，病人为高危复发风险，需要严格执行TSH抑制治疗。低危复发风险5%、中危复发风险5%~20%和高危复发风险20%。

（5）碘131治疗：碘131治疗是甲状腺乳头状癌术后重要的辅助治疗方法，对于高危复发风险的甲状腺癌患者，强烈推荐碘131治疗。本例患者为高危复发风险，需要碘131治疗。

（6）碘131治疗的分为：清甲治疗、辅助治疗、清灶治疗三种治疗方案，根据TNM分期和初始复发风险(低、中、高危)分层、术中所见、术后血清学及影像学的结果，综合评估确定出不同的治疗目的，根据患者评估结果和治疗目的选择不同层次的治疗，避免治疗过度或治疗不足。

（7）侧颈淋巴结清扫术，手术风险及创伤比较大，需要仔细的术前评估，经验丰富的甲状腺专科医生操作，保证手术的安全性、降低手术并发症的发生率，真正的使病人获益。

（8）甲状腺癌发病率呈上升趋势，侧颈部淋巴结转移病人也随之增多，年轻患者的占比高。对于甲状腺癌病人，发现可疑颈部淋巴结转移的情况，及时前往甲状腺专科医师咨询，切莫耽误治疗，避免造成不可挽回的结局。