单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心

（*河南周口市中医院）

病情简介

患者，男，40岁主诉：突发头疼伴呕吐14小时。现病史：患者于14小时前突发头疼，剧烈难忍，遂急来我院，急诊查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。CTA：右侧小脑上动脉动脉瘤，遂以“颅内动脉瘤”收入。既往史：发现高血压病高血脂病6年，自述血压血脂控制良好。个人史：有吸烟史，无酗酒史体格检查：P68次/分、血压：128/，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。神经科查体示：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球向左侧活动受限微动脉瘤，无眼震，颈抵抗，腱反射对称引出，四肢肌力5级，病理征阴性。辅助检查本院颅脑平扫CT（图1）

图1

本院CTA（图2）

图2

术前诊断

手术方案

脑血管造影+右侧小脑上夹层动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术

手术指征

破裂动脉瘤，再次出血风险高，危及生命

手术风险

手术材料

手术过程1.全麻下行右侧股动脉穿刺微动脉瘤，置入6F股动脉鞘，150cm超滑泥鳅导丝携5F单弯造影导管行全脑动脉造影及右侧椎动脉造影：右侧小脑上动脉夹层动脉瘤（图3）。

图3

2.3D造影显示动脉瘤长约6.0mm，宽约5.5mm（图4）。

图4

3. 0.014 200cm微导丝携-10 45°微导管经椎动脉-基底动脉-小脑上动脉进入动脉瘤，撤出微导丝，经微导管送入第一枚弹簧圈成篮（图5）。

图5

4.继续经微导管送入多枚微弹黄圈直至动脉瘤大部分填塞。然后 0.014微导丝携-10 45°微导管越过动脉瘤颈致载瘤动脉远心端（图6）。

图6

5.经-10微导管送入 Atlas 3.支架一枚（图7）。

图76.支架缓慢准确释放后显示，支架打开不理想（图8）。

图87.术后正侧位造影显示：动脉瘤及载瘤动脉均不显影，但经皮层支血管代偿良好（图9）。

图9

8.术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，言语正常，四肢肌力、肌张力正常。

心得体会

1.颅内动脉夹层动脉瘤是指脑血管壁的病理性夹层累及动脉的内膜、形成内膜下血肿并扩张到内膜和中膜之间。夹层动脉瘤是指病理性夹层发生在中膜层内或中膜和外膜之间的剥离，脑动脉壁膨出，发生动脉瘤样扩张。破裂动脉瘤是临床常见危及生命的重症疾病，致死致残率高。本病例重点在于手术方式的选择，开颅夹闭手术风险极高，相对而言，神经介入治疗为合适的治疗方案。2.支架辅助弹簧圈治疗是小血管夹层动脉瘤的首选，但支架是否能顺利打开是关键。支架打开可能与血管直径及小支架径向支撑力有关，由于 Atlas的径向支撑力较差，本例患者支架打开不理想。3.另外，在动脉瘤已经栓塞的情况下，微导丝引导微导管如何到达载瘤动脉远心端也具有一定的难度，要求术者对微导丝具有较好的操控性。

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